兒科健保討論溝通會會議記錄 2007/11/07

[judy]

兒科健保討論溝通會—基層醫療
可憐身是眼前人
來自許多會員的反應，事關兒科醫師的將來。
沒有良好前途的科別，就少有住院醫師進駐。

審查制度合理化—人員部分

兒科抽審應由兒科醫師審查，審查醫師之取得資格應有規範，最好經由學會推薦並教育，符合一定專業水準，並比照醫院評鑑委員事前接受審查專業訓練，事後接受審查品質評量。

大綱哲學式的審查條例欠缺細則，容易導致無限上綱；玄虛式的制式數碼核刪語意不明，不但無法讓人信服，也無法避免重蹈覆轍。從一審開始就要寫特定核刪理由，二審如果也核刪更應該要明確的寫出理由，不可太過自由心證。

如果申覆結果發現原審亂刪，應要對原審醫師有考核的機制，以避免濫刪濫權，隨便核刪會浪費許多行政資源與受審醫師之人力物力。

審查制度合理化—內容部分

隨機與立意抽審指標應考量個別診所與醫師之特殊屬性與專科屬性，審核醫師審核案件時必須考量被審醫師的專業背景與看診疾病類別分布，兒科病患最多的慢性病是氣喘及過敏性鼻炎，以此類疾病為主要患者的氣喘過敏專科醫師，由於比較常開立高價藥白三烯拮抗劑(Singulair)，吸入性類固醇、長效型氣管擴張劑(Seretide, Symbicort)，也有申請氣喘專案照護費，因此經常被健保局以『高價藥品比例異常』、『平均每案件申報金額超過同儕90分位』為理由列為黑名單逐月抽審及核刪，讓被抽審醫師疲於應付抽審作業，也濱臨無以為繼的命運。基本上抽審並非不可，對看病品質不佳或胡亂申報之醫師核刪時可不必局限於一定比率，反之兒科審查醫師也應有骨氣，對得起自己的良心，不可為核刪而核刪，好似不核刪就無法對健保局交代。

連續抽審若查無問題，就應適可而止，不應永無止盡依然逐月抽審，形成白色恐怖。兒科由於除了氣喘及過敏性鼻炎以外慢性病實屬不多，因此『高價藥品比例異常』及『平均每案件申報金額超過同儕90分位』已經形同以氣喘及過敏性鼻炎此類疾病為主要患者的專科醫師之原罪。『高價藥品比例異常』及『平均每案件申報金額超過同儕90分位』只是抽審理由，絕非核刪理由，刪除高價藥品必須有充分學理佐證及理由。

兒科醫師原罪除罪化

兒科診所平均每人每月1.83次看診次數就要立意抽審之條例不合理，尤其是不做成人健檢，也不做高血壓、糖尿病、戒菸照護等醫療業務的診所更是如此。大人回診次數少，小兒科病人回診頻率高是眾所皆知之事，醫院與診所皆如此，此可由每年平均兒童看診次數遠遠多於大人之事實看出。現在一對夫妻平均只生1.1個小孩，孩子少卻是寶，有些父母非常在意孩子的健康，孩子的抵抗力也較差，變化較快，回診次數絕對比大人多很多，因此以兒童為主要病患來源的醫師，非常難跳脫平均每病人每月看診次數大於1.83次的臨界值，健保局既然不曾規範被保險人之同一診所每月看診次數，醫師又不能拒絕病人來診，因此平均每病人看診次數大於1.83之規定值等同是以兒童為主要病患來源醫師(小兒科醫師)的原罪。由於有這項條例，導致許多兒科醫師為了減少行政送審繁瑣作業，自行刪除病患看診大於七次的診療紀錄，不願者就必須承受行政送審繁瑣作業。若此條例必須實施，健保局應不可計入6歲以下之兒童之看診次數才符公理。

公平對待局部處置費

局部處置對呼吸道疾患是否有其必要性與合理性應有公平考量，如果無必要，則健保局對各科應一視同仁，不得申報；如果有必要，則兒科診所有此設備者應允許其在一定比率範圍內申報。耳鼻喉科容許所有全部看診病例之1/3可以申報局部處置費免審，甚至當兒科醫師若受僱於耳鼻喉科醫師時亦然，家醫科則為10%，但小兒科沒有規定不能申報，健保局也說不禁止，然而兒科審查醫師卻往往自行予以核刪。為何兒科審查醫師不准？如此等同科別歧視，兒科醫師自我作賤兒科醫師。

[Rebecca]

以上所說的都是事實
但是 在高高屏區域似乎沒有兒科醫師專審兒科的情況
所以 常常是內科醫師審兒科...
所以 高就診率是一個必須自行吸收的問題
這也就是為什麼很多兒科醫師不再登錄兒科而改看一般科...
用慢性病患的量稀釋重複就診率

[TUFU]

這兩天的公文
非耳鼻喉科局部處置的比例
申報率超過0.1%(98百分位值),超過部分不予支付