你所不知道的暗黑DRG

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你所不知道的暗黑DRG
柯紹華·2016年2月2日
在衛福部健保署暴衝式的公布將於3月1日全面實施DRG以來，各界一片譁然之外，各方高手也針對貿然全面實施DRG對醫療面的各種衝擊逐一分析介紹，期望讓更多人了解這個看似合理節約醫療成本的制度，在台灣現行的醫療環境下推行卻可能造成什麼樣偏差的後果。
但是這麼多的討論，卻依然無法解釋一個大家不解的疑問：為什麼衛福部要急著從原先規劃和各方溝通說明之後暫定實施的7月1日，提早到連說明會都趕不及辦就要急著推行的3月1日呢？尤其是明知這樣一個高度爭議性的政策，在看守內閣期間硬推，一定會造成各方的衝突和反彈。是什麼樣的驅動力讓衛福部健保署官員做出這樣的決定？
如果從現有的醫療制度，可能很難找到針對這個問題的合理解答。但是，凡是任何覺得不合理但是卻有一方勢在必得甚至橫柴入灶，這背後一定有什麼被忽略的根本原因。
在上一篇拙作《關於醫療，一位總統參選人應該明白的事》當中提到，醫療問題的背後是社會問題，是財政問題，是家戶總所得支配的問題，是產業結構問題，是國家經濟問題。如果依循這樣的脈絡來看衛福部健保署在這個時間硬推DRG的舉動，就不難有另外一番體會。
首先，我們先來看這大半年來，台灣總體經濟的短期主要問題與危機是什麼？
先來看這大半年幾個迫切的金融問題：台灣金融界操作人民幣TRF（Target Redemption Forward目標可贖回遠期契約）造成逾兆元的潛在損失，台灣金融帳連超過21季淨流出，與台灣金融機構對中國放款近千億元無擔保品。也就是說，台灣的金融機構，不論是在實體貸放或金融衍生品操作，除了將金融熱錢資金外移規避現有的國內金融投資規範之外，再加上對人民幣TRF的過度樂觀期待，而在中國經濟快速冷卻的當下，讓整體台灣金融體系完全處於完美風暴即將來臨的狀態。
這和衛福部健保署強推DRG有什麼關係？
簡單一句話，金控財團缺現金。
台灣金融機構有多缺錢？看央行這大半年來的貨幣利率政策，還有捨美元改盯人民幣的匯率政策就知道，這細節就不在此贅述。而這和DRG的關係，就在於金控財團手中的保險事業部。
保險事業部，向來是台灣各金控財團主要的穩定現金流來源，整體金額的數量在每年數千億台幣等級。在各項保險當中，過去幾年壽險與儲蓄險的背景因素比較沒有太大的變動，變動最大的，就是醫療相關保險。
過去二十年全民健保的推行，實際上是將社會的經濟剩餘不斷的挹注在這些金控財團手中。也就是說，金控財團對醫療保險費率的費基計算，大多是延續健保實施之前的自費基礎計算保險費率，或是依健保署的實際醫療費用資料全額計算。但是在全民健保實施之後，保險公司對被保險人的實際支出，卻是全民健保實際醫療花費的1/10部分負擔。這部分過去這20年，金管會都沒有要求各金控公司對旗下醫療險的費率依健保政策合理檢討費率計算基礎，而讓民眾不斷的以自費的費率基礎繳納保費，卻依健保下的部分負擔支出請領商業保險給付。這部分的損失，其實是在看不見報表的家戶所得支配上，也一直是國家整體經濟看不見的真正醫療黑洞。
但是在最近幾年，發生了什麼事？
由於健保給付的不斷壓縮與醫療科技的不斷進步，各醫療院所逐漸無法以健保制度下的醫療技術材料與藥品，提供民眾滿意的醫療。於是儘管健保醫療支出不斷的下壓，自費醫療品項的支出卻日益增加。這些自費醫療項目的最終來源，大多來自病患本身的商業保險給付。也就是說，健保對醫療價格的打壓越積極，民眾對自費醫療及商業保險出險的需求就越大，商業保險公司的獲利也就隨之被壓縮。
於是健保署做了什麼動作？
開始積極針對各項原先不受健保規範管轄的自費品項採取管制。以脊椎手術為例，過去幾年健保政策一次又一次的修正，就是讓原先在健保箝制下醫師還得以擁有部分醫療裁量自主權的自費醫療項目，變成必須強制先納入健保申請流程，經核可後再依健保署核定價格的自費品項施行之。
當然，往光明面看，這是政府為民眾在自費品項醫療的把關。但是，如果從黑暗面來看這件事呢？為什麼健保署要積極出手干涉商業保險基礎的自費醫療品項價格？
再進一步，就有了DRG。
原本就二代健保的規範，對於自費品項還可以有健保醫療上補差價享受自費品項的空間，這也是一代健保至二代健保最大的區別，將一代健保時灰色地帶的自費醫療賦予法源。
但是在DRG制度下，如果要使用自費醫療，很抱歉，完全要使用自費身份全自費住院。也就是說，民眾的實際支出，會是原先的10倍。
舉兩個例子來說。狀況A：一個健保病患住院接受非DRG手術，健保實際發生的總金額帳面是10萬，民眾實際自付額是1萬。至於這個10萬健保局怎麼跟醫院七折八扣，核扣核刪再擴大回推500倍罰款，這都不干民眾的事。而有商業保險的病患，就是平常每個月付著依10萬為計算基礎的保險費，然後拿著1萬的醫院單據去請領實支實付（暫不考慮商業保險病房及看護等其他津貼）。這當中如果需要使用2萬的自費醫療品項，病患就是拿著3萬的醫院單據向商業保險公司請領給付。
狀況B：DRG之後，一樣的民眾接受相同帳面10萬的健保手術治療，自付額一樣是1萬，但是就沒有健保身份下使用2萬自費醫療項目的空間。如果要使用那2萬的自費醫療項目，民眾就變成要改成自費身份住院，也就是民眾要負擔12萬的實際支出，再向商業保險請領。
好，這兩個狀況下，一般民眾對商業保險的選擇差別是什麼？就在那個3萬與12萬的區別。
商業保險的被保險人動機，永遠是根植在無法承擔的風險規避。一樣是選擇部分自費醫療品項，當今天狀況A自付額是3萬的時候，如果這個價格落在病患的經濟可承擔風險範圍之內（如病患家庭的經常活期儲蓄存款餘額維持在5萬左右），那病患在還健康的時候就有動機去無視於自費醫療需求的風險（就算萬一真的發生我也可以承擔），對商業保險的需求相對較低。
但是狀況B自付額是12萬，已經超過了這個家庭經常的現金儲備與短期可變現資產時，對商業保險的需求就在於對這個無法承擔的風險進行規避下快速上升。
所以，全面實施DRG背後的經濟意義，是快速創造商業醫療保險的需求，製造金控財團的短期現金入流量。
把這件事情和台灣的總體經濟危機勾在一起，就會恍然大悟為什麼衛福部健保署在這個時候非要強推DRG不可，甚至各大金控保險的內部教育訓練早就把DRG作為醫療保險行銷的主要訴求。
當然，儘管不排除醫療衛生行政體系當中，有少數利慾薰心的人為圖私利鋌而走險，但平心而論，未必每一個衛福部與健保署的公務員們都是有意識的在為金控財團做打手。許多公務員也真的只是長期在醫療行政體系被滲透的內部洗腦氛圍下，成為這個糖衣毒藥政策的宣導者與執行者而已。但是，這當中背後看不見的那隻黑手，究竟在整個台灣的全民健康保險金融體系當中滲透多深，層級有多高，有多少各方盤根錯節的政商利益糾葛，這都不是怪罪任何單一個檯面上的衛生醫療公務員，或阻擋單一的DRG政策可以嚇止的。
新政府與新國會上任，只是一個開始。但如同本文開頭所言，醫療問題的背後是經濟問題，而經濟問題就要有總體經濟的眼光與手段，絕不只是討論醫療制度層次的對錯與改革而已。DRG事件是新政府新國會將要面臨國家嚴峻困境的冰山一角，更考驗新政府新國會能不能以國家高度的眼光來看待醫療問題的第一個試驗。
共同期待，共同監督。

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值得深思