給新政府的醫療改革建言（一）

[兩把刀]

給新政府的醫療改革建言（一）
推動全民健保採取「醫師及醫院雙重特約制度」，維護醫療勞動正義。
現今的健保給付，是健保署和醫療院所特約。醫療院所服務越多，所賺取的醫療費用越高。至於醫療院所的獲利，是否善待醫療服務人員，健保無法介入。健保自一九九五年實施之初，財務充沛，但隨著健保財務失衡，管控手段加劇，醫療人員的勞務剝削情形才開始被注意。醫療剝削的問題，許多人總只把矛頭指向健保署！然而，健保給付偏低是問題的一部分，了解醫療勞務和健保給付的分配當瞭解，醫療服務人員有一部份的剝削，是來自醫院本身。
健保的設計，本身就帶有鼓勵醫院衝大業績。醫院一方面鼓勵醫護人員衝大服務量，但是又藉口醫療成本的考量，在薪資方面剝削核發。以手術費用為例，一個外科醫師執行健保點值一萬點的手術，實際上收到的勞務薪資約略在兩千到四千元之間。類似的專業費用，醫院拿走五成以上，如何能不稱為剝削？此外，有些醫院又將健保的管控責任，順勢推給醫師承擔，甚至剋扣勞務薪資。如此一來，醫院醫師面臨勞務增加，薪水不成比例，醫院面臨醫師流動率高，醫療品質不穩定，國家面臨造成醫療人力失衡，救醜不救命！
對此，而健保署唯一的工具：健保費，就被挪用分割出「補貼重症或傳統科別」！然而，錢依健保特約只能撥給醫院，因為醫護人員並無直接特約。醫院又東扣西扣，剝削發放，真正到了前線醫護人員的預算補貼，又顯「無感」！
如何在不影響健保財務的敏感下，有效率的改善？筆者建議健保署可採取「醫師及醫院雙重特約制度」：醫師取得專科醫師證照，申請成為健保特約醫師。健保特約醫師於健保特約醫院執行健保業務，使得給付。健保署對於醫療風險高的、給付點值偏低的、以及人才流失等救濟科別，其主要醫療行為，採取醫師直接給付。如此在健保支出沒有增加的情況下，可以大幅改善健保的勞務給付公平性！而醫師收入得到公平改善，多少可以減少醫師過勞等的誘因。
當然，醫院多會反對如此，畢竟醫師增加的薪資，來自於醫院的利益。可是理性看待此事，醫師給付公平，流動率減少，人員穩定，長遠來說對醫院一定是好事。此外，另一個優點是可以改善醫師品質。在現今制度下，對於醫師品質，健保署無法管控。試舉例說明：有一個心臟外科醫師醫療品質很差，但是由於醫院需要心臟外科醫師，才能執行心導管置入支架。醫院怕他離職，連帶心導管室要關門！於是這種朽木共生的結構，就這樣存在！可憐的將是被送到急診的心臟外科病患，醫療品質無法保障！如果是在醫師和健保直接特約制度下，健保署察覺一個醫師的醫療品質明顯低落，自然可以暫停特約，或要求進修，或明令觀察等等積極措施，來「預防一個品質低落的醫師傷害病患！」或許醫院因此心導管關門一段時間，但是保障的是全民的健康！而這不正是全民健保的目的，也是長久以來全民健保所忽略的：醫療品質！

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手術費用為例，一個外科醫師執行健保點值一萬點的手術，實際上收到的勞務薪資約略在兩千到四千元之間。

手術不用護士開刀房?不用麻醉醫師麻醉機器?不用儀器器械?

還有 健保有很多手術費本身上萬點的手術嗎?

手術房icu健保給付要自己獨立精算 只會更少 一般是靠門診跟自費在截長補短的

[gary]

這是好建議
如何執行
可以再討論

[兩把刀]

針對一些朋友的疑問，於此說明：
首先，雙重特約，並不影響醫師和醫院的聘雇關係，就好像你要俱有高中畢業證書，才能考大學。和現行制度相比，不同的是醫師和醫院一樣，都要去和健保局簽約，健保局檢視您的醫師證書，專科醫師證書，才簽訂特約資格。您去醫院求職，醫院檢視您是否俱有特約資格，有特約資格，您的醫療服務，醫院才可以申請醫療給付，醫院一樣照你工作的ppf部分給您的薪水。而某些「健保規定」直接給付的項目，則由健保局核算後發給，就如診所醫師直接領到健保局的給付！醫師在醫院工作，身份一樣是醫院的聘僱人員。只是健保局在核發給付的時候，可能手術費會直接給你，比如骨折DRG三萬，手術費五千，新制度下，五千會直接到你戶頭，而醫院的DRG額度變成25000，這25000一樣包含醫院該給你的ppf，但是我可以確定，同一個勞務之下，新制度會讓你領的比較多，醫院少剝削了你的手術費。假如你被停了健保特約，你一樣是在醫院上班，但是你如果有看病人有開刀，就無法請領健保費，只能收自費。上述的情況，當然是要透過修改健保法。
其次，之前就有人說了，健保局那麼爛，還來管你！坦白說，現行制度下，健保和醫院都是醫師的惡婆婆，健保直接特約，至少是從兩個惡婆婆變成一個惡婆婆。而且，健保局還要依法辦事，醫院要剝削你，可是院長說了就算！健保局要管控品質，當然是從醫院申報資料，經過審查委員的審查，有異狀的才會被挑出來。所以，只要不要太誇張，應該沒事。誇張的沒有嗎？那種半年內開幾個死幾個的醫師，我就遇過，死到健保局審查委員把整筆費用刪掉，醫院也不能對他怎樣，因為醫院的管理階級和他利益共同！你就只能保佑自己的親人不要掉到他手上！可是現行的制度，健保局就只能刪他的給付“而已”，無可奈何！可是新制度，可以將他停健保，強迫進修，或提出改善計劃等等方式進行！當然，「這不是健保局」做的事，國外通常都是有所謂的「倫理委員會」來評估，所以當有類似能力不足的醫師，健保局將相關案件提出，交由類似的醫界成立的評議機構來評。如果不這樣做，如上述我所說的醫師，六個有兩個要告，求償都超過千萬，這些錢都是全醫院醫師的血汗錢！與其到時候才花大錢賠，不如在制度上先行避免！
最後，雙重特約制度，不僅不對抗專科醫師制度，反而是維護專科醫師制度。因為必須要通過專科醫師資格，才能去申請健保特約，所以萬年R或者是故意不考過專科醫師的，都不能申請健保給付。這是維護專科醫師制度，不是對抗。至於健保署如何成立評議委員會，我想應該會交給各專科評議！不過你不必擔心，健保署一定是對申報異常的情況，才會注意到醫師！所以只要你的能力平均要求之上，應該都不會有問題！至於能力低的？當然希望早點被挑出來，鞭策他們，因為沒有能力，對醫師和病人，甚至醫院同儕，都是災難！

[Einstein]

雙重特約並不會增加醫師的收入─因為最後協商給醫師的錢不變，不要把醫院當成吃素的，當利益在重分配的時候，大部分都會依現在的行情分配，因為衝突最小，過的可能性最高，除非一方有打破現在行情的重大實力！