關於醫療糾紛幾件事：保險，調解，救濟！

[兩把刀]

關於醫療糾紛幾件事：保險，調解，救濟！
過去對於健保造成醫療亂象，許多包括醫療去刑化，醫糾法反彈，醫療補償，醫療保險等等地提出及論述。於此，就保險、調解、救濟三個點提出一點個人見解！
醫療保險：關鍵在於「保險的基本精神，是以集體的力量來分散風險」。其實現行的制度，醫院受僱醫師都有提撥「互助金」或類似的名義，作為院內醫師醫療糾紛和解，過失賠償的補助。互助金管理多由醫院各科主管委員合議，決定是否發放、金額多寡。目前雖有商業保險公司介入，但是對於醫院受僱醫師，這個市場並未完全打開，原因有以下：
1. 保險費用過高：醫療糾紛的過失判罪率並不高，但是過失賠償金額都很大。保險公司在費用的核算來說，並沒有證據力很足夠的保費計算基礎，計算出來的保費普遍偏高，以免虧損。
2. 保險人口並未擴大：醫師一直是台灣社會的天之驕子，優秀族群。對於自己的信心，容易造成僥倖心態，而對保險有些排斥。此外，地區醫院醫師人數少，不同家醫院對保險態度不易整合，而醫學中心規模大醫院多，但醫師承擔的風險相對比較小，風險率不一樣，對高保費就越排斥！
3. 保險額度遠不及醫療賠償：幾年來，醫療賠償屢創新高，三四千萬的賠償金屢有所聞。這樣的情況下，幾百萬的保險額度，根本舉無輕重。於是醫師寧可選擇碰運氣，對保險無興趣。
醫療保險缺乏，靠院內互助金的方式承擔風險，卻造成另一個醫療糾紛的另一個特色：醫院端極力和解，不願訴訟！因為就現實考量，和解對醫院有很大的吸引力。首先是符合傳統台灣社會以和為貴的解決問題方式，對醫院名譽無傷。其次，既然是和解，和解角色是病患與醫師，主要的和解金將是由醫院醫師薪水提撥的互助金支出，無損於醫院經營的獲利！但是，對醫師而言，卻面臨「沒有過失要道歉賠償，被要求和解要在病患家屬面前低聲下氣」的名譽內傷！許多醫護人員總覺得為了名譽不堪受辱寧可上法庭，這樣的想法往往卻被醫院所阻止或壓制。因為對醫院而言，糾紛越小越好，避免傷及醫院名譽！其次，上法院的律師費用是由醫院支付（醫院都有特約律師），最後最重要的，是一旦敗訴，民事賠償多半是醫師及醫院連帶賠償。而醫院和醫師往往會為分攤比例而不歡而散，醫師離職！而且醫院的賠償部分，是無法由互助金來支付的，也就是會影響到醫院獲利！基於種種負面可能，醫院無論如何希望以和解來解決醫療糾紛！
在此，筆者以為，對於醫護人員的保障，減少醫療人員的流失，應由國家主持，為重症醫療人員投保「醫療過失傷害保險」，這有幾個正面的意義：首先，現今國家對重症醫療的「獎勵」，往往由發放特別獎金，這樣的獎金，一方面侵犯健保費的基本精神，也排擠健保費的點值，有違醫療給付契約公平。而根據之前的發放，扣除醫院剝削之後，小兒科醫師甚至診察每個病患只增加新台幣六元！！根本無感。直接的鼓勵，應該是國家編列預算，直接把重症流失科別的醫護人員，給與一定程度的保險。也就是重症醫師如果因為過失判賠，國家免費提供的醫療過失責任險可以直接補助，減輕負擔！如今五大皆空已是全民體認到的危機，這樣的作為會比一視同仁的補貼來的有感，也讓重症醫師感受到國家對於這問題的重視。而國家統一支付，一方面可以增加納保人數，透過招標機制可以降低保費，減少負擔。
醫療糾紛調解：近幾年來，許多人提出調解的好處，的確，也看到了許多順利和解的醫療糾紛。其實現在的醫療糾紛處理制度，強制調解，調解先行已經是制度所定。關於調解，有以下三點必須瞭解：
首先，調解和訴訟只是糾紛處理的兩個階段，並非是分流訴訟。現行制度，一個醫療糾紛發生時，醫院和病患會私下調解，醫病任一方也可以主動申請醫師公會調解，投訴衛生局也會進行調解，進入訴訟後，法院也會檢視其是否有先行調解，主要是先請善意第三方進行居中調處，希望能有和解。所以一旦調解不成，多半確定會進入訴訟，否則怎麼叫做糾？所以調解只是醫療糾紛處理的兩個階段。
其次，調解的基本精神，是不究責！不就對錯論，只就補償是否讓雙方滿意，願意和解。調解所謂不就責，其實只是要雙方把「你不對」壓抑在心裡，可是調解是醫療對病患兩方，補償金確定後，還是一種「醫生對病人的補償」，有暗示性的「醫療錯誤」成分。所以雖然沒有究責的表面意向，但是對於付出「補償」的醫師，雖然多事以保險來支付，但是還是有名譽上的壓抑！此外，真正能夠讓調解成功的，是調解背後有沒有「有效率、有足夠」救濟！就是有沒有足夠的救濟金！一般而言，救濟金的來源，許多是公會團體保險，醫院醫療互助金，以及個人的補貼。這些金額往往有限，以筆者觀察，病方約略超過五十萬以上的要求，就很難調解成功，因為超過公會保險能力或醫師覺得價差太大！所以對於重大傷害的醫療糾紛，或病方要求高額補償的情況，還是無能為力！
最後，調解只有好沒有壞處嗎？不然，調解可有「有效率地解決一堆小的糾紛」！但是，反過來說，調解也吸引了一些小的糾紛！！「倒底是解決了小糾紛，還是吸引了許多小糾紛來補償解決？」以筆者在公會調解的經驗，許多診所就醫的小糾紛，如果不處理，或許屬於病人端「奇矇子」不爽，但是擴大宣傳醫病調解後，病患通常會藉由投訴、調解、然後獲得一些小小的補償金！這，是福是禍？
醫療救濟：醫療傷害，有其特殊性。主要是一旦承受傷害，往往有終身的影響，不止是個人的身體健康權的受損，還包括家庭經濟能力受損，家人的照顧負擔。解決這樣的問題，並不單單從醫療糾紛面來考量，還包括國家的急難救助制度，社會安全制度，社會福利制度這幾方面。所以當我們思考醫療糾紛時，應該以更廣泛的態度來看糾紛處理制度。許多人羨慕許多國家的醫療無咎責制度，但是那些國家常常有完善的社會救助及福利制度作為基礎。在病方壓力較輕的情況下，建立糾紛處理制度相對較為容易。
坦白說，醫療訴訟的減少，並不在是否調解，而是在於「擴大公基金救濟」！以公基金的能力，才有辦法對於重大的、需高金額補償的醫療傷害救濟，因為這才是醫病雙方的主要壓力！所以「擴大公基金的醫療救濟，才是解決重大醫療糾紛的有效策略」！
公基金的醫療救濟最有效，其實政府早已經知道！因為藥害救濟，生產救濟就是以此方式！而且，這樣的救濟不僅消弭重大糾紛，而且還逐漸地藉由這樣的救濟，教育民眾：藥害不是醫師造成的，是藥品和病患本身不可完全避免的風險，生產傷害不是醫師造成的，是生產行為不可完全避免的！醫師不但不和病患對立，反而藉由診斷書的開立及證明，「和受害病患合作申請救濟金」。這樣，不但維護了醫病關係，也教育了民眾醫療風險的觀念。
這麼好的制度，政府為什麼不擴大實施？因為公基金的醫療救濟，關鍵在於「錢從哪裡來？」筆者一直推動：「強制醫療救濟險，由門診掛號費附加，住院部分負擔附加！」對於這樣的建議，會有兩方面質疑，於此提出並說明：
首先，醫界反彈？由掛號費附加，等於是醫界出錢！
說明：健保局的特約對象為醫院，非醫師。醫院尚有健保議價權，而醫師完全沒有。故集體風險基金，雖名為醫院收取，但實施上，醫院勢必轉嫁到病患身上（如附加在掛號費上）。當然，這就讓「市場機制」決定，醫院自己決定要不要提高掛號費。無論如何，這都符合：使用者付費，不使用者不付費。有如公立的遊樂園，由國家設立為民服務，任何人都可使用，但是入園一樣要收取少許的費用：維護費與保險費。因為產生使用風險的是使用者，所以由使用人收取低廉的費用維持意外保險，是屬合理，這樣的觀念可以用在現今的醫療事故補償基金的維護。
其次，民眾反彈？
說明：許多人質疑如此設計，無疑是取民眾資源來救濟醫界？其實不然！健保漲保費的反彈，就是因為主要使用者付費少，少用者為主要付費者付費多，所以導致反彈。而醫療救濟基金隨門診掛號及住院附加徵收，就是落實使用者付費！而民眾更必須了解：成立醫療事故補償基金，是為了落實醫療事故受害者，也就是民眾本身，不論醫方有責（透過訴訟才有賠償）或無責（透過訴訟仍得不到賠償），都能有補償保障，它是用於救濟民眾，不是救濟醫界！是取之於民，用於民！
最後，以台灣地區目前平均每人每年就醫人次高達十四次左右，若以每次門診收取五元計算，單單門診即可集資14X5X2300萬=16億一千萬，再加上比如住院每次可收取50元為例，每年可收取金額可觀。這樣的金額遠高於目前每年所有醫師被判賠的總金額！作為醫療糾紛處理的保障，對臨床醫師實為振奮人心之後盾，才可能解決或緩和醫療人才流失的情形。

[Einstein]

也就是重症醫師如果因為過失判賠，國家免費提供的醫療過失責任險可以直接補助，減輕負擔！如今五大皆空已是全民體認到的危機，這樣的作為會比一視同仁的補貼來的有感，也讓重症醫師感受到國家對於這問題的重視。而國家統一支付，一方面可以增加納保人數，透過招標機制可以降低保費，減少負擔。

錢錢錢，還是錢的問題！若國家負擔的起，就把這筆預算補助重症科就不會五大皆空，健保也可以點值恆一。到不如重症科全部公醫，準時上下班，醫療糾紛國賠更來的有吸引力！ (挖鼻孔) (挖鼻孔) (挖鼻孔)

[Einstein]

單單門診即可集資14X5X2300萬=16億一千萬，再加上比如住院每次可收取50元為例，每年可收取金額可觀。這樣的金額遠高於目前每年所有醫師被判賠的總金額！

您覺得這些錢夠用嗎??您用被法院判賠的數字來推估台灣補償制度實施後所需的錢，會不會太低估??有人估補償制度每年約200-500億，您知道為什麼那麼多嗎??

無過失補償制度不能解決台灣的醫療糾紛問題

作者/楊秀儀 國立陽明大學公共衛生研究所法律政策組助理副教授

報載立委賴清德提出《醫療傷害處理法》草案，擬建立醫療「無過失」賠償制度，視不同程度傷害，在八個月內快速給予病患三十萬到兩百萬元不等的補償，補償基金來自健保。

依照美國法律與社會大師Lawrence Freedman的看法，法律乃是對社會需求的回應，要解決一定的社會問題。今有立委提出無過失補償法來回應台灣所面臨的醫療糾紛問題，是否要支持這個法律，端視該法律是否真能解決台灣的醫療糾紛問題。

所謂醫療糾紛，乃是指醫病之間因為醫療傷害所生責任歸屬之爭執。自20世紀下半葉起，因為醫療科技之進步，人口之老化，健康照護體系的建立與普及，人們和醫療體系的互動增加，醫療傷害的件數也愈來愈多，醫療糾紛遂成所有工業先進國家，美國，德國，英國，日本，澳洲，等所共同面對的課題。相關的判決、研究，學說只能用汗牛充棟形容。

如何解決醫療糾紛，什麼制度才能最有效地解決醫療糾紛是一個實際的問題，並不涉及太多理論的探討。簡言之，在設計一個醫療糾紛的解決制度時必須考量到三大上位概念：（一）盡量使受害病人之損害都能得到填補（二）醫事人員之間的責任分配必須符合公平正義（三）整套制度運作必須具有財務上的可行性，且不必耗費太多行政成本。偏偏這三大上位概念是彼此矛盾衝突的：要讓所有病人的醫療傷害都得到填補，就一定會花一大筆錢；要區分醫事人員的「過失」、「無過失」就一定會花去相當多的程序成本；因此，國際學者一致同意，處理醫療糾紛，並不會有一個「完美」的制度出現，而只能在「損害填補」「公平正義」「經濟效益」三者之間協調出一個「最適」制度。今就從此三大要件來檢視賴清德委員的無過失制度，是否是一個「最適」制度，或者起碼比現行制度來的好：

一、 就損害填補而言：此一制度的理賠金額是30萬到200萬。當病人所受之傷害損害額在200萬元以下者，損害可以完全填補，但當病人之損害大於200萬元時，其損害就無法得到填補。不知在賴委員之版本中，超過200萬元之損害是否可以另行起訴主張，若否，此一制度恐有侵犯人民訴訟權之虞；若可，則此一制度欲減輕訟源的功能將大大削減，因為，損害愈大的病人，其填補的需求愈大，勢必另行起訴，紛爭依然存在。
二、 就公平正義而言：此一制度的財源來自於全民健保，不論造成傷害的醫療提供者是否有過失，一律由健保總額來提撥支付，形同以優良醫院來補貼劣質醫院，這是第一層的不公義；其次，既然財源來自於全民健保，是全體國民所繳交的保費，對小額傷害（200萬元以下）的病人全數理賠，對嚴重傷害的病人卻有理賠上限，「保小不保大」形同剝削少數鉅額損失的病人來補貼多數小額的病人，這是第二層的不公義。
三、 就經濟效益而言：不知賴委員是否有預估此一制度究竟需要多少基金？以目前國際權威的「哈佛研究」(the Harvard Study)來看，每100名住院病人，3.7名受有醫療傷害，以此來推估台灣的醫療傷害人數，以民國91年1,890,174住院人數計算，台灣一年受有醫療傷害之人數約在69,936人之譜。以每人賠償30萬元來算，一年就需要將近210億新台幣，姑不論以全民健保目前搖搖欲墜的財務是否可以負荷，辦理這一年210億元的理賠事件，又要花掉衛生局與健保分局（賴委員版本中必須到醫療院所收集資料的單位）多少人力成本呢？

顯而易見地，賴清德委員提出的醫療糾紛無過失補償方案不僅不符合公平正義，也不具備財務上的可行性。作者研究醫療糾紛十數年，深知此一議題的複雜，任何一個制度，都能輕易地找到破綻，但研究也發現，醫療糾紛雖然難解，但非無解，癥結在於必須對症下藥，正本清源。「醫療糾紛」的問題實在是「醫療傷害」的問題，10年來作者一直呼籲，台灣應該儘速開始對醫療傷害進行本土的實證研究，仿造美國的哈佛研究，大規模調查究竟台灣的醫療傷害率多少，傷害類型為何？傷害所造成的財產上損害又是多少？如此才能精算出如果要開辦一個醫療無過失補償制度所需的必要費用。

更重要的是，我們必須清楚認知，再多的事後補償無法改變「健康」「生命」的不可回復性，與其將有限資源用在事後的損害填補，更應該用在事前的傷害預防上。研究顯示，53％-58％的醫療傷害都是可以避免的醫療錯誤所造成，唯有正視醫療錯誤的問題，進行錯誤通報、錯誤管理、建構一個更安全的醫療環境，根本地避免醫療傷害的發生，才是最佳的醫療糾紛解決之道。

鄭奕哲教授推估是500億viewtopic.php?f=24&t=80910

[frog]

美國看病的費用，約新台幣換算成美金。所以民眾掛號費加收5x30元即可。只是將掛號費調高，其他還是比美國便宜多了。以此當醫糾保費，應算合理，如此才醫病雙嬴，健保制度才能長治久安。