我的醫療改革藍圖

[兩把刀]

以下純屬個人意見，如果你是期待醫療崩壞，那就就不必談改革，就不必看，因為文章還蠻長的！
關於健保署：
一、 「醫師及醫院雙重特約制度」：醫師取得專科醫師證照，申請健保特約醫師，於健保特約醫院執行健保業務，使得給付。並以醫師和醫院分流給付，一方面可減少目前醫院剝削醫師情況（請見本人網誌：醫院高獲利的意義），也合乎DRG等目前措施的基本精神。（請見本人臉書網誌：1. 醫師為什麼跑光光？從健保DRG談起; 2. 我有兩個夢）
二、 「落實健保費用，只用於健保給付的契約精神」，健保署應將維護點值視為必然之責任，以維護健保特約契約的給付正義。健保署不應編列特別預算作為特別計劃的「獎勵，懲罰，推動」誘因！
三、 「健保給付點數，必須落實隨著物價年增率調升，用以反映醫療支出之事實」，並作為上述維護點值，維護給付正義的基礎，不論點值為何！
四、 「對於醫療費用的管控，應注意品質原則」：不是一味的降價！！許多醫療支出如DRG的核算，應以「合理值」取代「平均值」！不應將費用調降谷底視為一種成就！！（請見本人網誌：1. 關於DRG的發文整理; 2. 藥價黑洞，根本不存在）
五、 「健保署應負起對民眾宣導節制，甚至管控浪費，限制浪費的責任」！！包括：醫療給付範圍是有限度的，醫療給付保障是受健保收支影響的，不可能無上限，對於惡意浪費的病患，建立健保出口規範，比如「處罰性的暫停健保醫療使用」等積極措施。
六、 協調各專科醫學會，對於許多「非必要性，小病，醫療費用低廉」等醫療措施，以及藥物取得方便，非管制類藥物，以及藥物價格低廉的藥物，直接退出健保給付。如外科的拔指甲，局部麻醉的小手術等等。健保往「保大不保小」的方向，也讓民眾感受健保如果要永續經營，就不可能是包山包海，或許尊節的費用不多，但具有民眾教育意義。
七、 健保費用的部分：目前以不增加為原則，以縮減健保「包山包海」為改善方法！（本人網誌：包山包海，健保一定漲）

關於健保會：
一、 一定要擴大組成，以目前三十五人決定五千多億的預算，不符合比例原則。
二、 目前的健保會組成，醫療體系被視為一體，作為保險人的服務提供者。然而，「醫療體系目前已成為資方和勞方立場分立，勞方權益合資方互有衝突的情況」。於是，醫療體系代表，已不能僅以醫療機構代表人充任，應納入勞方代表，即醫院及診所的受僱醫師代表，護理體系代表，以及醫療技術人員代表。
三、 上述第二點，如果能配合「健保署採醫師及醫院雙重特約制」，則使受僱醫師成為健保特約醫師，則參與健保會更合乎正義以及法原則。

關於政府：
一、 「健保署專責健保給付」，所有健康推動，貧困急難救助，公共衛生應回歸國健署及衛服部預算編列，不得由健保費支出。除非健保費盈餘孳息法定特支的情況才可以。
二、 健保費用的釐定原則，還是要回歸到保險精神：收支平衡，永續經營。
三、 「鼓勵醫療優秀人才加入，平衡醫療人才分佈」是醫療制度的最根本，對於照護「生、弱、老、病」的醫療服務人員，「提高健保給付，補貼執業風險保險」最基本的方式。
（註：上文提到的政府應全額或補貼對重症高風險醫療人員的職業風險保險，這是對醫護人員的過失救濟，可以健保盈餘孳息，或預算編列方式。下文提到的強制醫療救濟險，是對於民眾的損害救濟）
四、 台灣的醫療有公醫之實，尚無公醫之名。但由於健保是強制納保，故國家應負擔「醫療不可避免風險的傷害救濟責任」，應擴大藥害救濟的方式，成立公基金救濟（請見本人臉書網誌：1. 我有兩個夢; 2. 推動實施強制醫療救濟險）。
五、 「醫療專業不能解決社會問題」！健保實施後，許多社會問題因為民眾有健保而往醫院集中！所以，對於醫療弱勢補貼，殘障廢疾照護，游民輔導集中等項目，均應該擴大社福的人力及機構，來疏導醫療壓力！讓醫療回歸醫療專業，讓急難救助和社會福利作為醫療靠山。

關於一般民眾：
一、 體認到醫療的高風險，不是可以完全排除，就醫越便利，暴露於醫療風險的機會就越高。所以國家必須推動「強制醫療救濟險」，病患就醫時應比照遊樂園票證內含意外險的方式，於掛號費及部分負擔中提撥為公基金，成立強制醫療救濟險。依就診量向醫院及診所等機構收取。（請見本人臉書網誌：1. 我有兩個夢; 2. 推動實施強制醫療救濟險）
二、 提高部分負擔：跟鄰近各國相比，台灣的部分負擔明顯偏低（日本為三成，台灣為一成）。基於使用者付費的情況，勢必應提高！因為健保為民眾所不滿的一個原因之一：青壯年付費，老弱兒使用，付費者非使用者！提高部分負擔，貼近使用者付費的保險正義。此外若不如此，將使台灣的私人保險公司荷包滿滿！（過去二十年來醫療險的保險公司荷包滿滿，因為原本被保險人的醫療費用，因健保使得他們的出險支出只要一成！！）。醫療弱勢族群由社會福利及救助補貼，這是減少醫療浪費的一個方法。
三、 「健保採強制納保，也應有強制的出口規範」：許多國家都有「納稅義務和福利享受掛鉤的公民責任規範」！台灣應效法！對於「濫用健保資源」，「常年納稅事實和健保享受不成比例」，「僑民醫療使用和居住事實不成比例」等等的情況，應有健保出口規範！當然，此部分有憲法及健保法的法理沖擊，但應研究！

關於醫療法律責任：
一、 有效救濟一定能分流醫療糾紛：成立強制醫療救濟險（針對有傷害無過失），國家補貼重症醫療醫師職業責任險（針對醫護人員有過失應負責的賠償保險，並由國家補貼保費）。（請參見本人臉書網誌：我的醫療救濟烏托邦，醫糾法的小小意見）
二、 醫療有沒有可能去刑責？目前只有一種人能去刑責：公務員為國家執行公務，但不是無責，而是由國家負責！能不能去刑責？有一個辦法：醫界應聲請大法官釋憲：「健保既為強制納保，且由國家辦理，為維護國民健康權所必需，則醫療院所及醫師受國家契約所托，執行健保契約醫療業務，是否有公務性質？」
A. 如果答案是否定的，則目前要推動去刑化比較不容易。因為法律之前，人人平等的原則，任何人不能免除法律的責任（免除醫師的法律責任，就是傷害憲法保障民眾的訴訟權）。但是有兩點可以做：
1. 在刑法方面，訂定「醫療過失處罰法」，以專法取代刑法，以較輕處罰取代現今刑法處罰，基於特別法優於一般法，為一種方式。
2. 在民事賠償的方面，可以訂定醫師責任上限。此部分或修改民法，加入特別章，或定於上述「醫療過失處罰法」。這中間法原則的討論：醫師若有賠償上限，那損害空隙將由誰來填補？其實大家如果注意到先前幾千萬的判決，其實內容都是：醫院及醫師連帶賠償（如沙童三千多萬賠償）！醫院和醫師怎麼分，沒有一定！如果能以特別法保障醫師賠償上限（比如以當案醫院給付醫師薪資（如果健保直接特約，就是健保給付醫師薪資）一百倍為上限），醫師能獲得法律保障，不會讓醫院與取與求。此外，醫院是基於僱主責任，所以成為求訟對象，如果「健保直接特約醫師」的制度成功，健保署也直接成為醫師雇主，則健保署勢必也成為責任對象，就間接逼迫國家負擔重症醫療風險，達到醫療風險納入健保的目的！
B. 如果答案是肯定：則去刑責化就有可能，基於醫師乃執行國家所托醫療業務，醫療責任應由國家承擔全部或部分！
（我覺得先達成：健保和醫師直接特約，再請大法官釋憲，則醫師更有保障，成功率更高）
三、 不論大法官的解釋是肯定還是否定的，最好都要在「醫師直接和健保特約」，因為這樣你才是屬於健保體系的一部分！目前醫師的身份是「醫療院所的受僱員工」，走的是「雇主和雇員的契約責任」，國家就算想保障你，也很難！！這就是為什麼健保署把對婦兒科的補助津貼給醫院，卻不能管醫院分多少給醫師！！要突破這個困境，一定要推動「健保直接特約醫師制度」！

關於醫師本身體認：
一、 「未來的醫療服務，一定是公共服務」：因為任何現代化國家，只要國家夠富裕，都會把醫療服務當成政府的責任！這種情況下，問題不在於健保好不好，而在於：保費經費以國民經濟能力為限，醫療保障以品質專業凌駕服務，保險範圍以合理必要為原則，醫療責任以救濟和保險最為稀釋！醫師作為其中的一群，是必走向專業公務人員的屬性。
二、 目前的健保，如果能走向「健保直接特約醫師」，對於醫師的品質，才有能力管控！舉例來說，一個醫院如果心臟外科醫師能力很差，開一個死一個，可是由於醫院需要他，心臟內科才能放支架，於是醫院對於心臟外科的能力就會視而不見，倒霉的就是病人！這情況在現今的制度下，完全不會改變！可是一旦直接特約，健保署將有權力警告其注意品質，甚至停止特約，或強迫再教育等等積極作為！而醫院也將因為健保署有此權利，將可能會導致導管室停擺，而在一開始就積極作為要求其改善品質！反過來，對於許多醫療指標良老，品質量好的，可以提高給付，或獎勵！這樣，才有可能達到良囿獎控的目的，避免建保制度在過去二十年中，品質一直被「量」所凌駕，所犧牲的「台灣奇蹟」！
（我知道，這樣的提議，很多人超不爽，因為，長期累積對健保署的不爽，居然還要讓健保署監控品質！但是，平心靜氣想，好的制度，才能保障好的醫師，因為有一天我們都是病人，都需要好醫師！現在的制度，是健保和醫院兩個惡婆婆欺婦媳婦，如果能做到直接特約，至少少了一個惡婆婆！）

結論：
一、 對民眾而言，大概只關心保費會不會增加。我上述的意見，很少要求擴大目前的保費。而對於健保費用，簡言之：以縮減給付範圍，合理給付規範，回復保險收支平衡精神為優先。
二、 不在於前面有多困難，難不在改變，看顏色看彼此看敵我看喜不喜歡，醫界難在於團結啊！That’s it！

（PS：我不是什麼團體，也沒有什麼頭銜，名片上就是骨科醫師。寫的是自己意見，只要你認同，不管是團體個人：「通通拿去用！」我不在乎到底我是巨人還是你是巨人，是我站你肩膀還是你站我肩膀！功不必自我成，名不必自我立！）

[大常花]

[cefotaxime]

一起加油。

[lupin]

[hjh]

這是
咖紮綑 咖武民 (較早睡 較有眠)
的意思嗎?
(偽可愛)

[hjh]

健保會一定要擴大組成，以目前三十五人決定五千多億的預算，不符合比例原則。

立委 112 人 管 總預算 將近 2兆
健保會 35 人 管 5000 E
其實比例上差不多
但問題是立委是全民投票選的，算相當謹慎，想當立委不容易，
但是健保會那群呢？
莫名其妙出來的
裡面好幾個不但代表性不夠，專業性也不夠，什麼東西啊？

[happylucy]

太長了 對不起 沒全看完
因為我沒能力去做
給你一個讚
加推
希望有志之士能發揚

[newshine]

說的好啊


不過兩把刀先生
我建議您出來選立委

這些的議題要能夠或多或少的做到ㄧ些
都要從立法院去處理
(壓力)

所以拜託拜託您
犧牲一點
出來為民喉舌吧
(眼汪汪) (眼汪汪) (眼汪汪) (眼汪汪) (眼汪汪)

[auricle]

[min]

很難！

[mowball]

健保會一定要擴大組成，以目前三十五人決定五千多億的預算，不符合比例原則。

立委 112 人 管 總預算 將近 2兆
健保會 35 人 管 5000 E
其實比例上差不多
但問題是立委是全民投票選的，算相當謹慎，想當立委不容易，
但是健保會那群呢？
莫名其妙出來的
裡面好幾個不但代表性不夠，專業性也不夠，什麼東西啊？

政府說調費率就調
根本是橡皮圖章

[旺大]

應該說台灣的民主制度有很大問題
有識之士沒有管道出不了頭 （有幾個能像柯P一樣？）
殿堂上卻有一大堆跳樑小丑
立法院沒有監督修正政策的功能（健保、國家產業發展、食安、房地產貧富平衡、教育）
加上總統又是阿斗（經濟學人國際認證）
所以整個局面就是繼續往下沈淪
離被阿共仔統一之日不遠矣...
(不要啊)

英國《經濟學人》9日引述「國際透明組織」2013年報告，分析全球貪污狀況，報告顯示，台灣每100人中，有36人在過去一年曾以賄賂取得公共服務，貪污指數高達36%，排名世界第18名，遠超過全球平均貪污指數27%，在東亞地區僅次於柬埔寨(57%)，和印尼並列第2，以該指標來看，馬政府的貪污情形，比阿扁執政時期更嚴重。
「國際透明」(Transparency International)日前針對全球95個國家調查，發現過去一年間，約有四分之一的人曾對衛生、關稅、警察、土地機關行賄，其中又以非洲和中東地區最嚴重，獅子山共和國(84%)、賴比瑞亞(75%)和葉門(74%)分別位居全球貪污指數前3名。
至於東亞地區，貪污指數依序為日本1%、南韓3%、馬來西亞3%、菲律賓12%、泰國18%、越南30%、印尼36%、柬埔寨57%，緬甸和中國則不在本次調查之列。
有趣的是，一般通常認為貪污是缺乏法治和貧窮的衍生物，但相對富裕的台灣，在本次調查中貪污指數居然高達36%，比菲律賓還高！細分來看，台灣人行賄比例最高的單位為司法機關，其次則為醫療服務、公營事業單位。
本次調查也詢問了各國人民行賄理由，在非洲，行賄是獲得特定服務的唯一方法；在南亞，行賄可提升公務員辦事效率；在東歐、日本、韓國，則認為行賄是一種禮貌、答謝手段。
對此，廉政署長朱坤茂表示，去年廉政署委外調查，公務員貪污比例只有3%，國際組織認為我國貪污指數高達36%，恐與事實不符。
Taiwan politics
Ma the bumbler

A former heart-throb loses his shine
Nov 17th 2012 | TAIPEI | From the print edition
Timekeeper
WHEN he was first elected in 2008, Taiwan’s president, Ma Ying-jeou, offered Taiwanese high hopes that the island’s economy would open a new chapter. He promised ground-breaking agreements with China to help end Taiwan’s growing economic marginalisation. At the time, Mr Ma’s image was of a clean technocrat able to rise above the cronyism and infighting of his party, the Kuomintang (KMT). He was a welcome contrast to his fiery and pro-independence predecessor, Chen Shui-bian, now in jail for corruption.

Five years on, and despite being handily re-elected ten months ago, much has changed. In particular, popular satisfaction with Mr Ma has plummeted, to a record low of 13%, according to the TVBS Poll Centre. The country appears to agree on one thing: Mr Ma is an ineffectual bumbler.

[gary]

版主所言甚是
晚輩都認同
建議積極加入公共事務
如公會 學協會 民代
才有可能早日實現

[plasticdrink]

這篇寫得真好，希望版主能被能人招攬以形成政策

[Ali-aa]