轉貼 醫療的時間效應與不確定性 中華日報 林啟禎

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醫療的時間效應與不確定性
中華日報《2007/11/15 17:38》
　■林啟禎
　在台灣，病患與家屬對就醫過程之主觀感受，隨著個人權益意識的抬頭，已經逐漸比客觀的醫療品質更重要。前者，是醫改會（全名為台灣醫療改革基金會）的核心價值，後者是醫策會（全名為財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會）的努力目標。
　然而，感受是主觀的，很容易與客觀的醫療品質產生落差。其因素分析之下，其中有兩個重要現象，分別是（ 1）醫療成果與感受的時間差效應，與（ 2）醫療的不確定性。
　任何事件，隨著時間的演變造成不同階段的情境，會產生不同的感受。例如，有許多學生在學校被嚴師苛刻訓練時可能很生氣，但習得一技之長而出了社會才知道感激老師的苦心。
　醫療也有相似特性，因為病患對因疾病所產生的嚴重性與急迫性往往沒有充分的認知，對醫療建議或行為所帶來的停損與好處也不太會想像或體會，因此，常常會冤枉好「醫」。
　有一名 65歲的女性病患，因為退化性關節炎就醫，經檢查其膝關節軟骨的三大接觸面已有內與前側兩面嚴重磨損，只有外側面尚堪使用。病患因聽了街坊鄰居的「呷好相報」，除了在關節內打針的治療建議外一律不接受，所以當醫師誠懇告知必須在心態上「認老惜福」，不要太勞累、爬樓梯與提重物，並且建議改以外八步態走路將體重受力移動外側面，輔以復健及口服藥物就可以改善其症狀並讓身體「長治久安」時，竟然就對醫師不肯接受其請求而破口大罵，並另找高明幫忙打針。過了半年，病患回來了，因為外側關節面也損壞了，她悔不當初，但治療似乎已進入下一個開刀的建議階段了。
　至於醫療的不確定性，那可真是洋洋灑灑說不完。有句醫學諺言是「不只該留意生的是什麼病，還要小心生病的是什麼人」，因為病情的表現與演變是因人而異的。另外一句是「病人要的是醫療確定性（ certainty），但所謂確定性只是缺少想像力的產物。」就是即使有科學研究做為靠山，但是畢竟只是不同治療成功機率的高低比較而已，重要的還是吃同種米的到底是百樣人的那一種。套句俗語來說，世上唯一可以確定的是，沒有任何一件事是確定的。
　有一名病患接受骨科手術，術後例行放引流管三天，出血量很少後才拔掉，沒想到後來卻又開始持續出血，造成相當厲害的貧血，多折騰了一個星期才穩定下來。這在醫學常理上並不尋常，還好「應注意可注意」的還真的有注意到，很早便察覺並針對性地進行特別治療，病情才未擴大。
　對於「醫療的不確定」有時會演變成醫療糾紛的議題，一怕醫師太過自信而無警覺性與敏感度，二怕病患與家屬沒有這種知識及素養，三怕在醫病之間進行討論溝通的過程中失去方寸，原本只需在困難的醫療治療變異性上記上一筆，卻可能鬧得不可開交成為全國大案，例如馬偕的肩難產事件就是很好的例子。
　其實醫師本來就應該尊重並敏感於病人主觀的感受，而且應該以詳細解釋來彌補知識的落差。而病患應該了解醫療行為存在著時間效應及不確定性，並對全力醫治的醫師「信人不疑」其是否全力以赴。不過，在民主與人權的時代裡，應不應該是一回事，自己有沒有認真做到並讓對方感到安心與信心才是真挑戰。當時間效應與不確定性都不再是醫病溝通的障礙時，就是台灣醫療生態的春天到了。
　 (作者／國立成功大學醫學院醫學系教授暨成大醫院骨科主治醫師)

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有一名 65歲的女性病患，因為退化性關節炎就醫，經檢查其膝關
節軟骨的三大接觸面已有內與前側兩面嚴重磨損，只有外側面尚
堪使用。病患因聽了街坊鄰居的「呷好相報」，除了在關節內打
針的治療建議外一律不接受，所以當醫師誠懇告知必須在心態上
「認老惜福」，不要太勞累、爬樓梯與提重物，並且建議改以外
八步態走路將體重受力移動外側面，輔以復健及口服藥物就可以
改善其症狀並讓身體「長治久安」時，竟然就對醫師不肯接受其
請求而破口大罵，並另找高明幫忙打針。

不過林醫師講的那些話診所醫師就可以講了, 會請病人去大醫院
有很大的原因就是叫病人去打玻尿酸的說. "雅節我們診所沒有
喔, 這個要去大醫院才有健保.....", 還有 MRI 也一樣. 每次都叫病
人去大醫院"鑽蹦坑". 不過 MRI 現在去大醫院好像也是一樣不見
得一定會安排. 大家還是會注意一下心中小小的"警總"--健保局
吧. 看來我也為"大醫院"醫師製造不少困擾吧.