健保局「蒙面人」 訪查侮辱護理 + 健保局回應 (自由時報）

[lupin]

電影 G8 WARS 三集合映:
Episode I: The G8G Menace
Episode II: Attack of G8G
Episode III: Revenge of the slave

PART 1 健保局的真面目
http://doctorvoice.org/viewtopic.php?f=24&t=74660

PART 2 不經一番寒徹骨, 焉得梅花撲鼻香 ( 蒙面歹徒霸凌全紀錄 )
http://doctorvoice.org/viewtopic.php?f=24&t=74712

本片開始
新聞來源：
http://www.libertytimes.com.tw/2012/new ... -life5.htm
2012-7-17
健保局「蒙面人」 訪查侮辱護理

東元醫院醫護人員認為，健保局稽核人員應該尊重病患隱私，要訪查產婦病房，應徵得對方同意，但健保局否認有硬闖。圖中人物與本新聞無關。（記者廖雪茹攝）

〔記者廖雪茹／新竹報導〕新竹縣東元綜合醫院十二、十三日忙著醫院評鑑，醫療副院長王鍵元事後在臉書上痛批，十三日健保局突然派出六名戴上口罩的「蒙面人」要做「例行訪查」，除以幾近侮辱的語氣盤查護理人員，並堅持打斷正在哺乳的媽媽，進入正在擠母乳的產婦病房檢查床位設備，護士痛批：「不尊重媽媽的隱私！」

應付醫院評鑑 已無人手招待健保局

東元醫院行政副院長周春光昨天表示，醫院評鑑四年一次，對醫院相當重要。上週五財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會（簡稱醫策會）進行評鑑時，醫院已人力吃緊，健保局人員卻表示要「例行訪查」，王醫師的臉書發言純屬「個人感覺抒發」，不代表醫院立場。

王鍵元以「不經一番寒徹骨，焉得梅花撲鼻香」在臉書PO文表示，十三日上午九點許，六名「蒙面人」兵分三路，突然出現在醫院不同單位，出示了一張日期用手填寫的公文，自稱是健保局的稽核專員，要做「例行訪查」。

王鍵元：健保局把員工當罪犯盤查

王鍵元在臉書上說：「由於當時所有主管都在陪同評鑑委員進行實地訪查，無暇分身，稽核員開始以近乎侮辱的語氣盤查各單位的所有員工，同時毫無章法地要求拷貝病歷、查病房設備，讓院方部分主管不得不丟下評鑑委員，去協助基層的護理人員，此時幾乎所有員工的心情都受到影響。」

王鍵元還在臉書上批評，「這些人進出所有病房（包含疥瘡病患的隔離病房）都不洗手，不穿隔離衣，『這是健保局的專業人員嗎？』他認為，應該尊重病患隱私，要拷貝病歷、參觀哺乳，都應徵得病患同意。」

王鍵元昨天說，產婦病房不乏親子同室，但因健保局人員堅持進入，只好要求正在擠母乳的產婦穿上衣服後，讓他們進入病房檢查床位設備。

有護理人員留言：「我在急診被刁了快兩小時吧！一下copy病歷，一下點人頭，一下copy班表，一下質疑東，一下質疑西，一直問，看到影子就開槍…。」也有護士留言：「健保局是如此囂張，稽核到產科病房也不會尊重媽媽的隱私。」

王鍵元在臉書上期許，請健保局加強員工教育訓練，尊重基層員工的工作權益，勿將員工當成罪犯盤查訊問，請依法行政。

[lupin]

http://www.libertytimes.com.tw/2012/new ... -life5.htm

健保局：戴口罩 非蒙面 下次避開評鑑

〔記者王昶閔／台北報導〕健保局北區醫管科科長陳尚斌表示，新竹東元醫院所指控的絕大部分並非事實。當天健保局派出五女一男共六位稽查員前往，戴口罩是為避免感染醫院病患，絕非「蒙面」，該局向來要求稽查員態度要和善，如果真有出言侮辱，歡迎醫院申訴，甚至向法院提告。

突擊檢查 才能看到真實面

至於醫院指責健保局沒有事先告知就突擊檢查，陳尚斌表示，稽查就是要攻其不備，才能看到醫院真實運作面，假設事先通知，不就等於是配合醫院「玩假的」。

至於醫院指控稽查員違反感控規定、不顧病人隱私等，陳尚斌反駁，當天隔離病房內並無病患，故稽查員根本未進隔離病房，只在門禁外觀看，當然也沒必要穿隔離衣。此外，在稽查婦產科病房時，的確遇到一名女病患正在哺乳，但稽查員是等對方哺乳完畢，並徵得同意後，才在護理長陪同下入內稽查，絕非硬闖。

至於拷貝病歷，目的為確認病歷是否確實登載，是請院方人員代為拷貝，並未違反醫療法有關稽查人員不能自行動手翻閱相關規定。而假設拷貝病歷若都要經過病患本人同意，那健保局根本無從稽查起。

健保局違規查處任務小組組長吳文偉表示，稽查與被稽查的角色是對立的，尤其新竹東元醫院是在評鑑時遭到無預警稽查，難免產生不愉快，因而有情緒性發言，但稽查人員事前並不知有評鑑，否則也不會過去；經過這次事件，未來健保局的稽查時段將會避開醫院評鑑，以免達不到稽查目的，另方面又對醫院造成困擾。

[mhc130588]

陳尚斌表示，稽查就是要攻其不備，才能看到醫院真實運作面，假設事先通知，不就等於是配合醫院「玩假的」。

[鳴人]

......在稽查婦產科病房時，的確遇到一名女病患正在哺乳，但稽查員是等對方哺乳完畢，並徵得同意後，才在護理長陪同下入內稽查，絕非硬闖。

這個病患有在FB上貼留言過喔!...她說的和健保局說的很有出入....

[gary]

東元醫院的同仁請對健保局的說法提出質疑

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......在稽查婦產科病房時，的確遇到一名女病患正在哺乳，但稽查員是等對方哺乳完畢，並徵得同意後，才在護理長陪同下入內稽查，絕非硬闖。

這個病患有在FB上貼留言過喔!...她說的和健保局說的很有出入....

請把連結寄給自由時報 看能不能 一刀畢命

健保局想學014嗎? (挖鼻孔)

[pedi]

至於拷貝病歷，目的為確認病歷是否確實登載，是請院方人員代為拷貝，並未違反醫療法有關稽查人員不能自行動手翻閱相關規定。而假設拷貝病歷若都要經過病患本人同意，那健保局根本無從稽查起。

這一點從以前我就覺得有疑問
假使我是病患，我不同意健保局調我的病歷，行嗎？

[auricle]

健保局人員又不是檢調 , 有搜索票嗎 ?

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「蒙面人」 當然是調侃怕死到在醫院外面就把口罩戴好了啦

笑死人了 (爽) 健保局還真的說明當天自己臉上帶的不是搶銀行的絲襪套嗎? (爽)

在說~~ 醫院上下都知道健保局員工跟錦安里的公務員一樣高級 不用解釋啦 (挖鼻孔)

[alexhuang1961]

健保局人員又不是檢調 , 有搜索票嗎 ?

健保局是根據那條法律有這權利.......說不出來就要高層滾蛋去.

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健保局人員又不是檢調 , 有搜索票嗎 ?

健保局是根據那條法律有這權利.......說不出來就要高層滾蛋去.

健保法

[lupin]

至於拷貝病歷，目的為確認病歷是否確實登載，是請院方人員代為拷貝，並未違反醫療法有關稽查人員不能自行動手翻閱相關規定。而假設拷貝病歷若都要經過病患本人同意，那健保局根本無從稽查起。

這一點從以前我就覺得有疑問
假使我是病患，我不同意健保局調我的病歷，行嗎？

這一點，請參考前輩控告健保局的內容：

http://web.thu.edu.tw/lu.bk/www/case/pinp/963234.html
【裁判字號】96,訴,3234
【裁判日期】970703
【裁判案由】全民健康保險
【裁判全文】臺北高等行政法院判決 96年度訴字第03234號
原　　　告　甲○○
被　　　告　中央健康保險局台北分局
代　表　人　乙○○經理）住同.
訴訟代理人　丙○○
　 　　　　　丁○○
上列當事人間因全民健康保險事件，原告不服行政院衛生署中華民國96年8 月31日衛署訴字第0960036328號訴願決定，提起行政訴訟。本院判決如下：
主 文
原告之訴駁回。訴訟費用由原告負擔。
事 實
一、事實概要：
原告為「一生診所」負責醫師，於民國（下同）95年10月3 日與中央健康保險局（下稱健保局）簽訂全民健康保險特約醫事服務機構合約（下稱健保合約），約定由一生診所提供全民健康保險（下稱全民健保）之保險對象醫療服務，有效期間自95年9 月21日起至97年9 月20日止。嗣原告向被告申報95年7-10月份門診醫療費用，經被告以業務審查需要，於96年1 月30日以健保北費二字第0963003056號函（下稱被告96年1 月30日函）請該診所於文到10日內檢送相關處方箋及病歷影本供參。嗣經被告審核完成，被告於96年5 月18日以健保北費一字第0965004303號函（以下簡稱被告96年5 月18日函）檢送追扣補付核定總表、醫療給付追扣核定通知明細表、醫療服務點數及醫令清單及病歷影本等相關資料，將核定結果通知一生診所。原告不服，分別就被告96年1 月30日函、96年5 月18日函提起訴願，行政院衛生署（下稱衛生署）以96年8 月31日衛署訴字第0960036328號訴願決定不受理，原告遂向本院提起行政訴訟。
二、兩造聲明：
(一)原告聲明求為判決：
撤銷訴訟部分請求：
撤銷原行政行為（即被告96年1 月30日函、96年5 月18日函）並應立即廢止並撤銷據以所為之相關違憲違法行政契約、行政法令與行政處分。
撤銷廢止現行浮濫任意要求「抽樣審查之個案應檢送實體病歷影本」、「抽樣審查之個案應檢送最近2 個月全部科別之實體病歷影本」、「抽樣審查之個案應檢送門診醫療點數及醫令清單」、「抽樣審查之個案應檢送相關檢驗報告（ 如電腦斷層攝影、內視鏡、超音波、病理檢查．．．等）」、「抽樣審查之個案應檢送相關資料（如病歷、手術、麻醉紀錄單．．．等）」、抽樣審查之個案應檢送處方簽正本」等行政程序所依據相關健保局現行違憲違法之行　政法規、命令與契約（審字第0960062187號）。「
撤銷廢止現行「西醫基層總額台北分區共管會議」、「醫療費用審查」、「專業審查」及其他所有不當委託行使公權力進　行之行政程序所依據相關健保局現行違憲違法之行政法規、命令與契約。
撤銷廢止「限制用藥型態」、「用藥品 項數偏高」、「同功能不同成分與作用之用藥限制」及其他依行政契約約定內容履行將侵害第三人之權利者而未經 行政契約第三人書面同意始生效力之行政程序所依據相關健保局現行違憲違法之行政法規、命令與契約。
撤銷健 保局96年7 月5 日公告健保審字第0960062187號「全民健康保險西醫基層醫療費用審查注意事項」修訂條文。
給付訴訟部分請求： 健保局應退還依此追扣之醫療費用與所生法定利息。 健保局應依法賠償原告、一生診所因 被告違憲違法所為之行政程序所受之損失： 一生診所因本違法行政程序應健保局來函要求所生病患當次就診「處方箋」調閱影印行政費用每份新臺幣（下同）1,000 元； 一生診所因本違法行政程序應健保局來函要求所生病患當次就診「門診醫療服務點數及醫令清單」調閱影印行政費用每份1,000 元； 一生診所因本違憲違法行政程序應健保局來函要求違法抽審病患當次就診之病歷資料調閱影印行政費用每份1,000 元， 一生診所因健保局違法違憲之行政程序未經病患書面同意，依全民健康保險法（下稱 健保法）與健保局相關違法違憲之法令契約將病患之病歷影本被迫交付予健保局，致病患隱私權與就醫用藥權利遭侵害，將依法與被告違憲違法所為之侵權行政程序同負連帶賠償責任，一生診所因健保局違法違憲之行政程序致負連帶賠償責任而委任代撰「行政訴願書」1 份所生「行政訴願諮詢顧問費」每次10,000元， 一生診所因健保局違法違憲之行政程序致負連帶賠償責任而委任代撰「行政訴訟書」1 份所生「行政訴訟諮詢顧問費」每次10,000元； 一生診所因健保局違法違憲之行政程序致負連帶賠償責任而委任醫立赦管理顧問公司諮詢法務管理所生「醫療糾紛法務管理顧問費」每次20,000元。 一生診所未經病患書面同意，依健保法與健保局相關違法違憲之法令契約將病患之病歷影本被迫交付予健保局，致病患隱私權與就醫 用藥權利遭侵害，被告違憲違法所為之侵權行政程序應對每名病患負精神損失賠償100,000元。 一生診所因被告與受其委託行使公權力之違法失格人員（其他健保特約醫師）依違憲違法之行政法令與契約進行非專業審查（未舉 證其客觀專業標準），更在執行職務有嚴重偏頗（違法擴大抽審人數與件數），使原告遭多次違法違憲之行政程序騷擾且嚴重侵害原告權益，被告運用公法遁入私法與專業遁入行政之賴帳手法致長期債務給付延遲與債務不履行，原告不勝其擾，依法請求賠償： 每次違憲違法來函致原告額外所生行政管理費用20,000元，共計2 次，總賠償費用40,000元。 每次違憲違法來函致原告額外所生法務管理費用30,000元，共計2次，總賠償費用60,000元。 每次違憲違法來函致原告額外所生精神侵害損失賠償50,000元，共計2 次，總賠償費用100,000元。 每次違憲違法來函所致原告醫療專業名譽受損侵害請求損失賠償100,000元，共計來函2次。上述總費用2,000,000元及其法定利息。
其他（原告主張此部分係課予義務訴訟）：
針對本件行政程序處分內容違憲違法部分，追查比對本案相關行政人員與受委託行使公權力人員自全民健保開辦以來所涉其他所有相關案件，並追究本件相關行政人員與受委託行使公權力人員之所有司法與行政責任，以顯公道。
依據行政程序法第32、33條規定必須迴避之執行公權力人員（承辦人員、審查醫師、共管會議成員、委員會成員），衛生署與健保局即日起應依法立即依職權命其迴避並應停止所有相關行政程序。 衛生署與健保局應立即全面清查自開辦全民健保以來健保局所有未依法迴避之案件並懲處失職公務員和公務機關，應立即追查未依法迴避人員、與失格人員有關或其服務之全民健康保險特約醫療機構多年圖利、瀆職之所有不法行為，依法公告並交付監察與司法機關懲處與追訴刑責。 健保局應立即依法重新公開遴選合法合格專業人員，重新進行所有過去由違法失格人員完成之專業審查與其他所有行政程序以昭公信。 衛生署與健保局應依法修定「健保局委託行使公權力」法規草案，詳細明確規定健保局委託行使公權力之權限、受託業務範圍及限制、受託個人或團體資格、徵選、任用、考核，送交立法院3 讀通過後實施。
依據憲法、行政程序法、醫療法、醫師法、刑法與刑事訴訟法由衛生署提出健保法修正案經立法院訂定法律條文，依法明確規範健保局要求「抽樣審查之個案應檢送實體病歷影本」、「抽樣審查之個案應檢送最近2 個月全部科別之實體病歷影本」、「抽樣審查之個案應檢送門診醫療點數及醫令清單」、「抽樣審查之個案應檢送相關檢驗報告」、「抽樣審查之個案應檢送相關資料」、「抽樣審查之個案應檢送處方箋正本」之行政程序，並且依法規定所有個案均須由「行政機關取得病患書面之同意」，該相關行政契約規定之約定內容始生效力，以避免侵犯廣大人民基本權利，惡化全民健康醫療品質。
依據憲法由衛生署提出健保法修正案經立法院訂定法律條文，依法明確規範健保局委託行使「西醫基層總額共管」、「醫療費用審查」、「專業審查」等公權力之行政程序（人員選廢、品質稽核、統計公告、違法與錯誤之法定賠償），以避免侵犯廣大人民基本權利，惡化全民健康醫療品質。
依據憲法由衛生署提出健保法修正案經立法院訂定法律條文，依法明確規範健保局委託行使「限制用藥型態」、「用藥品項數偏高（人數、日數、成本、單價）」、「同功能不同成分與作用之用藥限制」之行政程序（要件、理由、方法、數量與費用）之行政程序（要件、理由、方法、數量與費用），以避免侵犯廣大人民基本權利，惡化全民健康醫療品質。
健保局應立即發函規定明文禁止專業審查人員將案件審核之行政分類項目作為專業審查之刪核理由，詳細規定專業審查人員必須依法舉證證明其專業審查刪核應付原告醫療費用之專業客觀證據（醫學文獻），不得違法將案件之實質專業審查遁入形式行政審查，更不得以詐術將債務不履行與給付延遲之舉證責任轉移至債權人即原告一方。健保局另應依據憲法由衛生署提出健保法修正案經立法院訂定法律條文，依法明確規範中央健康保險局「專業審查刪核給付」之舉證程序、方法、要件與內容，明文禁止專業審查人員任意侵犯人民基本權利之違法行政陋習，以避免惡化全民健康醫療品質。
健保局所有行政程序應依行政程序法第96條規定載明其主旨、事實、理由及其法令依據，並表明其為行政處分之意旨及不服行政處分之救濟方法、期間及其受理機關。健保局所有行政程序應立即標示告知相對人相關依法行政之法律或法律明確直接授權之法條、相關法規與命令，另應依法標示告知相對人對於相關行政程序依法所有的行政救濟 權利（程序、期限、對象）於行政處分函文中。
對於原 行政處分程序（即被告96年1 月30日函、96年5 月18日函）及參與訂定違憲違法條款權責相關之合法合格公務人員進行憲法、行政法、健保法法規再教育，對於未經高、普、特考合法選任之相關非法公務人員進行調查及調職，對於委託行使公權力之相關人員依其對原告之錯誤見解與非專長部分重新調查選任，並將本件相關失職人員移送監察 院與公務人員懲戒委員會進行調查懲處，以免一錯再錯再三侵犯人民基本權利，惡化行政品質。
健保局依法應主動公開及時定期公告「總額預算」、「西醫基層總額共管」、「醫療費用審查」、「專業審查」、「限制用藥型態 」、「用藥品項數偏高」、「限制合理門診量」、「同功能不同成分與作用之用藥限制」、「自主管理」行政程序 所持有及保管之資訊包括文書、圖片、紀錄、照片、錄影（音）、微縮片、電腦處理資料等，可供聽、讀、閱覽或 藉助科技得以閱讀或理解之文書或物品。 健保局依法應 主動公開及時定期公告全國和個別醫療院所審查核定、複審與爭議之全部資料（申請複審比率、申請爭議比率、複審通過率、爭議通過率、刪核錯誤率．．．）； 健保局依法應主動公開及時定期公告全國和個別審查人員（行政人員與專業人員）審查核定、複審與爭議之全部資料（申請複審比率、申請爭議比率、複審通過率、爭議通過率、刪核錯誤率．．．）； 健保局依法應主動公開及時定期公告全國和個別醫事機構與審查人員之審查成本與效率全 部資料（人事成本、行政成本、最終刪核費用、績效獎金）； 健保局依法應主動追查比對全國和個別醫事機構與審查人員之審查成本與效率全部資料（人事成本、行政成本、最終刪核費用、績效獎金），針對未依法迴避與行政行為偏頗之人員與案件進行調查與懲處，查察各別人員之違法行為（刪核費用業績誇大不實、違法擴大抽樣審查範圍、健保從業醫師專業審查配合圖利、詐領年終績效獎金 ），並及時定期公告公開。 相關權責單位應立即依法要求所有行政人員立即停止本行政程序，追查比對相關人員其他類似犯罪行為，若有對價關係存在（業績、績效、考 核、獎金），應立即依法起訴並追扣其以往不法所得。依訴願法第100 條規定「公務人員因違法或不當處分，涉有刑事或行政責任者，由最終決定之機關於決定後責由該管機關依法辦理。」負行政、民事、刑事相關責任。
訴訟費用由被告負擔。
(二)被告聲明求為判決：
原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
三、兩造之主張：
甲、原告主張之理由：
一、依行政程序法第2 條、第150 條、第158 條規定，衛生署與健保局應立即廢止並撤銷被告96年5 月18日函和96年1 月30日函與據以所為之相關行政契約、行政法令與行政處分。
(一)原2 行政處分因為違反憲法、法律、行政契約和一般行政法律原則，自始無效，應立即廢止或撤銷。
(二)健保局目前實施總額預算制度，因此健保局與全民健保特約醫療機構之現職與有關人員皆為行政程序法第32條與第33條所明文規定必須迴避之人員。健保局現行「專業審查醫師」與「西醫基層總額台北分區共管會議」與其他受健保局委託行使公權力之個人或團體，健保局即日起應依法立即依職權命其迴避並應停止所有相關行政程序。健保局應立即全面清查健保局所有未依法迴避之案件與懲處失職公務員和公務機關，並追溯未依法迴避人員及其服務之全民健保特約醫療機構多年圖利瀆職之所有不法行為。
(三)行政程序法第40條規定：「行政機關基於調查事實及證據之必要，得要求當事人或第三人提供必要之文書、資料或物品。」須知健保局抽樣審查調查事實及證據所需「必要之文書、資料或物品」並不一定包括與抽審案件無關之病患就醫資料。健保局竟未受法律明確直接授權而違法規定對全民健康保險醫事服務機構以「重新計算核付期限」為威脅要求提供提供「當月立意抽審案件」之「就醫資料」進行「專業審查」。細查全民健保相關法規僅健保法第62條模糊規定：「保險醫事服務機構對於主管機關或保險人因業務需要所為之訪查或查詢、借調病歷、診療紀錄、帳冊、簿據或醫療費用成本等有關資料，不得規避、拒絕或妨礙。」其中所謂「業務需要」係模糊規定，違反憲法與行政法之「法律明確授權原則」；全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法（下稱健保醫療服務審查辦法）第4 條第3 項亦僅模糊規定：「為醫療服務審查所需之病歷或診療相關證明文件，保險醫事服務機構須於保險人通知後提供。」其中所謂「醫療服務審查所需」亦係模糊規定，違反憲法與行政法之法律明確授權原則。
(四)依行政程序法第123 條與第137 條規定，衛生署與健保局因此應立即撤銷廢止：1.現行「西醫基層總額台北分區共管會議」、「醫療費用審查」、「專業審查」等不當委託行使公權力進行行政程序所依據相關健保局現行違憲違法之行政法規、命令與契約。2.現行「限制用藥型態」、「用藥品項數偏高」、「同功能不同成分與作用之用藥限制」行政程序所依據相關健保局現行違憲違法之行政法規、命令與契約，3.健保局應立即發函規定明文禁止專業審查人員將案件審核之行政分類項目作為專業審查之刪核理由，詳細規定專業審查人員必須依法舉證證明其專業審查刪核應付原告醫療費用之專業客觀證據（醫學文獻），不得違法將案件之實質專業審查遁入形式行政審查，更不得以詐術將債務不履行與給付延遲之舉證責任轉移至債權人即原告一方。此外，依據憲法衛生署並提出健保法修正草案送立法院訂定法律，明確規範健保局行使上述公權力應遵循之行政程序。
(五)依行政程序法第44條，衛生署與健保局因此應立即主動公開並定期公告「總額預算」、「西醫基層總額共管」、「醫療費用審查」、「限制用藥型態」、「用藥品項數偏高」、「限制合理門診量」、「同功能不同成分與作用之用藥限制」、「自主管理」等行政程序執行所持有及保管之資訊包括文書、圖片、紀錄、照片、錄影（音）、微縮片、電腦處理資料等，可供聽、讀、閱覽或藉助科技得以閱讀或理解之文書或物品。
二、依行政程序法第52條、第145 條規定，原告請求如訴之聲明給付訴訟部分之損害賠償請求。
三、主管全國衛生醫療健保行政業務之衛生署與健保局之行政行為長期違反行政程序法第一節法例規定之相關法令竟毫無知覺。行政機關依法所作成行政行為應該依據「人民基本權保障」、「依法行政原則」、「平等原則」、「信賴保護原則」、「信賴利益」、「法安定性」等行政法之一般原則，再參照個案情形後，依據「比例原則」之適當性、必要性及衡量性作出行政行為。健保局不但有違上述行政法之正當程序，亦未於處分書中陳列法律明確直接授權健保局之合法法律條文與行政救濟方法與程序。其處分行為不但涉及職業與營業自由之侵害，更實質侵害了人民實體法權益。
四、衛生署與健保局涉有長期違約、瀆職與圖利之嫌，此係健保局又1 次巧妙運用「私法遁入公法」與「公法遁入私法」之兩面手法，逼迫居於劣勢之個別西醫基層診所就範。其根本原因在於衛生署與所轄之健保局與各衛生主管機關自全民健保匆促實施以來，法令制度未備完善，朝令夕改、迭多變更，費用給付標準至今仍有浪費與不足之處。
乙、被告主張之理由：
一、按健保法第62條規定：「保險醫事服務機構對於主管機關或保險人因業務需要所為之訪查或查詢、借調病歷、診療紀錄、帳冊、簿據或醫療費用成本等有關資料，不得規避、拒絕或妨礙。」，是以被告因審查業務需要，本就有向醫療院所借調病歷等資料之權利，自無原告所稱擴張濫用專業審查與抽樣審查之說。又按，健保法第51條第1 項規定：醫療費用支付標準及藥價基準，由保險人及保險醫事服務機構共同擬訂，報請主管機關核定。同法第52條規定：保險人為審查保險醫事服務機構辦理本保險之醫療服務項目、數量及品質，應遴聘具有臨床或實際經驗之醫藥專家，組成醫療服務審查委員會；其審查辦法，由主管機關定之。另依健保醫療服務審查辦法第15條規定：保險醫事服務機構申報醫療服務案件，經專業審查有下列情形之一者，應不予支付不當部分之服務，並註明不予支付內容及理由。．．． 治療材料之使用與病情不符。．．．九用藥種類與病情不符或有重複。十用藥份量與病情不符或有重複。．．．十七其他違反相關法令或醫療品質不符專業認定。
二、查被告於初審時如有核減意見，均於特約醫事服務機構門診醫療服務點數及醫令清單上列出被告專業審查不予支付理由代碼，並於核定函敘明：「如有異議，得於核定通知到達之日60日內，填具『健保局醫療給付醫療診療費用申復清單』分別備述理由並檢附完整相關資料等，向本分局申請複審，以1 次為限，逾期不予受理。」自無原告所稱被告未表明救濟方法、期間及其受理機關。反觀原告不僅不依程序提出申復、爭議審議，逕自向衛生署提起訴願案，惟已經衛生署處以「不受理」駁回。
三、專業審查意見如下：核減理由：309A（適應症/ 種類/ 用量不符該類別藥品/ 特材給付通則規定；326A（無醫學上之特殊理由，同一療程不需併用多種類之藥物）；330A（非必要之注射/ 使用針劑過多）。專業醫師審查意見：太多重複用藥，譬如腸胃用藥，用Undiarrhea、Nidolium、Strocain、Kascoal 、Trancolon 、Escopan 、Novamin ，其實腸胃藥重點在解痙，保護粘膜及補充體液，且打4 種針也太多，要打也只Escopan 1針即夠。
理 由
一、按「行政訴訟以保障人民權益，確保國家行政權之合法行使，增進司法功能為宗旨。」、「公法上之爭議，除法律別有規定外，得依本法提起行政訴訟。」，行政訴訟法第1 條、第2 條分別定有明文。次按行政訴訟法第4 條第1 項規定：「人民因中央或地方機關之違法行政處分，認為損害其權利或法律上之利益，經依訴願法提起訴願而不服其決定，或提起訴願逾3 個月不為決定，或延長訴願決定期間逾2 個月不為決定者，得向高等行政法院提起撤銷訴訟。」而此所謂行政處分，依訴願法第3 條第1 項規定，係指中央或地方機關就公法上具體事件所為之決定或其他公權力措施而對外直接發生法律效果之單方行政行為而言。又按提起訴願，以有行政處分之存在為前提要件；所謂行政處分者，係指行政主體，基於職權，就具體事件，所為發生公法上法律效果之單方行政行為而言，至行政機關依據法令管理公有財產，所為單純事實之敘述或理由之說明，既不因該項敘述或說明而生何法律上之效果者，即非行政處分，人民自不得對之提起訴願及行政訴訟，行政法院（現改制為最高行政法院）44年判字第18號、62年裁字第41號著有判例。再按行政訴訟法第5 條第1 項規定：「人民因中央或地方機關對其依法申請之案件，於法令所定期間內應作為而不作為，認為其權利或法律上利益受損害者，經依訴願程序後，得向高等行政法院提起請求該機關應為行政處分或應為特定內容之行政處分之訴訟。」，第8 條第1 項規定：「人民與中央或地方機關間，因公法上原因發生財產上之給付或請求作成行政處分以外之其他非財產上之給付，得提起給付訴訟。因公法上契約發生之給付，亦同。」。
二、次按「健保局依其組織法規係國家機關，為執行其法定之職權，就辦理全民健康保險醫療服務有關事項，與各醫事服務機構締結健保合約，約定由特約醫事服務機構提供被保險人醫療保健服務，以達促進國民健康、增進公共利益之行政目的，故此項合約具有行政契約之性質。締約雙方如對契約內容發生爭議，屬於公法上爭訟事件．．．。」經司法院釋字第533 號解釋在案。查健保法規範有關醫療給付，若係由保險人（即健保局）與醫療院所締結健保合約，並透過保險醫事服務機構對保險對象提供醫療服務，事後保險人再支付醫療費用予保險醫事服務機構者，雙方即為上揭司法院釋字第533號解釋所稱之行政契約關係。復依兩造健保合約第1條：「甲（被告）乙（一生診所）雙方應依照健保法、健保法施行細則、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法、全民健康保險醫療辦法、健保醫療服務審查辦法、其他法令及本合約規定辦理全民健保（以下簡稱本保險）醫療業務。甲乙雙方依法得主張實體與程序之權利，不因前項規定而受影響。．．．」第12條：「甲乙雙方關於本保險醫療費用之申報期限、申報應檢具書表、暫付成數、暫付日期、核付、停止暫付、停止核付、申請案件之資料補件及申復等作業，應依『健保醫療服務審查辦法』相關規定辦理（第1 項）。前項乙方對醫療服務審查結果有異議時之複審申請，以1 次為限，逾期以自願放棄論（第2 項）。．．．」又按「保險醫事服務機構對醫療服務案件審查結果有異議時，得於保險人通知到達日起60日內，列舉理由申復，保險人應於受理申復文件之日起60日內核定。」健保醫療服務審查辦法第31條第1 項復有明定。查原告為負責醫師之一生診所係保險醫事服務機構，與被告間訂立有健保合約之約定，可知原告與被告間為公法上行政契約之法律關係。因此，原告就申請有關系爭醫療費用之給付部分，自得依兩造健保合約之約定，依行政訴訟法第8 條規定提起本件給付訴訟。至依兩造健保合約第12條、健保醫療服務審查辦法第31條第1 項等規定，原告對被告就醫療服務審查結果有異議時，得提出申復，此係賦由原告對於被告所為上揭審查結果，請求再次審查權利，原告亦得放棄此申復權利。惟兩造間就該醫療給付與否之爭執，既屬因公法上契約所發生之給付，自屬給付訴訟性質，合先敘明。
三、關於原告上揭聲明 所指撤銷訴訟請求部分：
(一)被告96 年1月30函及96年5月18日函部分：
查本件原告為一生診所負責醫師，與健保局簽有健保合約，有該健保合約附卷可參，且為兩造所不爭，自堪信為真正。其向被告申報95年7 月至10月份門診醫療費用，經被告以業務審查需要，以96年1 月30日函通知該診所，請其於文到10日內檢送相關處方箋及病歷影本供參；嗣以96年5 月18日函為就一生診所申報95年10月份醫療送核醫療費用追扣案，為核定結果之通知。原告就上揭96年1 月30日函及96年5 月18日函不服，提起訴願。惟查被告96年1 月30日函僅係被告就原告所請，通知其補送相關處方箋及病歷影本，以便辦理相關核付審查作業，僅係通知原告為補件行為；至96年5 月18日函乃為就原告申報醫療費用之追扣案為核定通知。茲因原告與健保局係屬合約關係，其等基於合約關係衍生之醫療費用核付爭執，係屬行政訴訟法第8 條規定之給付之訴，已如上述。因此，被告上揭96年1 月30日函、96年5 月18日函，並非行政處分，原告對上揭通知及核定，提起訴願，顯屬程序不合法，因此訴願機關認應不予受理，即無不合。原告以上揭函件為行政處分，逕提本件撤銷訴訟，乃不合法，應予駁回。
(二)至原告請求上揭聲明 其餘之撤銷訴訟部分：
原告聲明就此部分之請求提起撤銷訴訟，然觀諸原告此部分聲明可知，並未指明被告所為違法行政處分為何，顯非行政訴訟法第4 條所稱「中央或地方機關之違法行政處分」，且亦未經訴願法提起訴願之程序，故其此部分之請求，顯然不合行政訴訟法第4 條第1 項得請求撤銷訴訟要件，故此部分所提撤銷訴訟，亦不合法，應予駁回。
四、關於原告上揭聲明 所指給付訴訟請求部分：
(一)就健保局應退還依此追扣之醫療費用部分：
本件被告以96年5 月18日函通知核定追扣原告95年10月份醫療送核醫療費用追扣案，有被告96年5月18日函暨檢送追扣補付核定總表、醫療給付追扣核定通知明細表、醫療服務點數及醫令清單及病歷影本等相關資料附卷可參，且為兩造所不爭，自堪信為真正。原告主張健保局應退還此部分追扣之醫療費用云云。
茲依兩造健保合約第20條第1 項約定：「甲方（被告）為審查保險給付需要，得請乙方（一生診所）提供說明，或派員赴乙方查詢或借調病歷記錄、帳冊、簿據等有關文件，乙方應詳實說明並提供有關文件及資料，不得藉故拒絕。」。次按健保法第62條規定：「保險醫事服務機構對於主管機關或保險人因業務需要所為之訪查或查詢、借調病歷、診療紀錄、帳冊、簿據或醫療費用成本等有關資料，不得規避、拒絕或妨礙。」，是以被告因審查業務需要，本就有向醫療院所借調病歷等資料之權利，原告主張被告擴張濫用專業審查與抽樣審查等語乃有誤會。又按，健保法第51條第1 項規定：「醫療費用支付標準及藥價基準，由保險人及保險醫事服務
機構共同擬訂，報請主管機關核定。」同法第52條規定：「保險人為審查保險醫事服務機構辦理本保險之醫療服務項目、數量及品質，應遴聘具有臨床或實際經驗之醫藥專家，組成醫療服務審查委員會；其審查辦法，由主管機關定之。」另依健保醫療服務審查辦法第15條規定：「保險醫事服務機構申報醫療服務案件，經專業審查有下列情形之一者，應不予支付不當部分之服務，並註明不予支付內容及理由。．．． 治療材料之使用與病情不符。．．．九用藥種類與病情不符或有重複。十用藥份量與病情不符或有重複。．．．十七其他違反相關法令或醫療品質不符專業認定。」
查本件被告於初審時因就原告所為申請醫療費用有核減意見，乃於特約醫事服務機構門診醫療服務點數及醫令清單上列出被告專業審查不予支付理由代碼，並於核定函敘明：「如有異議，得於核定通知到達之日60日內，填具『健保局醫療給付醫療診療費用申復清單』分別備述理由並檢附完整相關資料等，向本分局申請複審，以1 次為限，逾期不予受理。」等語，有被告96年5 月18日函暨醫療服務點數及醫令清單等在卷可按，自無原告所稱被告未表明救濟方法、期間及其受理機關，原告此部分主張亦顯有誤解。
復查，被告業已陳明專本件業審查意見如下：核減理由：309A（適應症/ 種類/ 用量不符該類別藥品/ 特材給付通則規定；326A（無醫學上之特殊理由，同一療程不需併用多種類之藥物）；330A（非必要之注射/ 使用針劑過多）。專業醫師審查意見：太多重複用藥，譬如腸胃用藥，用Undiarrhea、Nidolium、Strocain、Kascoal 、Trancolon 、Escopan、Novamin ，其實腸胃藥重點在解痙，保護粘膜及補充體液，且打4 種針也太多，要打也只Escopan 1 針即夠等情，除上揭醫療服務點數及醫令清單外，且提出95年7-10月藥品品項數偏高案件審查結果表在卷可按。然原告未依上揭兩造健保合約第12條規定暨健保醫療服務審查辦法第31條規定提出申復，且就主張被告核減於法不合一節，未舉證以實其說，，難認為有理由。
綜上，兩造健保合約既有就被告審查保險給付需要，原告有詳實說明並提供有關文件及資料，不得藉故拒絕之約定，原告即有依約遵循之義務。又被告業已陳明本件經專業審查後核減之理由，原告未依兩造健保合約約定提起申復，且亦未舉證證明被告上揭核減有何違誤或不當之處，，難謂有理由。基此，被告核刪該部分醫療費用尚非無據，原告逕行提起本件給付訴訟，難認有理由，應予駁回。
(二)至原告請求上揭聲明 其餘之給付訴訟部分：
茲因原告此部分請求，均係主張被告應負賠償損害之責任云云。然參諸原告上揭請求，不合乎行政訴訟法第8 條給付訴訟要件，乃不合法。復查上揭核減醫療費用部分，難認有何違誤，已如上述，故原告併請求被告賠償損害，亦顯屬於法無據，應予駁回。
五、關於原告上揭聲明 其他部分（原告主張此部分係課予義務訴訟）：
按行政訴訟法第5 條請求應為行政處分之課予義務訴訟，乃須人民因中央或地方機關依法申請之案件，於法令所定期間內應作為而不作為，認為其權利或法律上利益受損害者，經依訴願程序後，始得向高等行政法院請求該機關應為行政處分或應為特定內容之行政處分訴訟。又上揭所稱依法申請之案件，須以有法律之明文規定者為限。茲依原告上揭聲明內容，並無何法律明文得予請求，非依法申請之案件，顯不合乎行政訴訟法第5 條課予義務訴訟請求要件，難謂合法，均應予駁回。
六、綜上所述，本件原告之訴為一部分不合法，一部分無理由，有關訴不合法部分，原應以裁定駁回，惟本院以程序上更慎重之判決程序一併駁回該部分之訴，以符訴訟經濟。又本件事證已臻明確，兩造其餘之主張陳述，核與判決結果不生影響，爰不予一一論述。
據上論結，原告之訴為一部無理由，一部不合法，依行政訴訟法第107 條第1 項第10款、第98條第1 項前段，判決如主文。

中　　華　　民　　國　　97　　年　　7　　 月　　3　　日

[YSL]

健保局：戴口罩 非蒙面 下次避開評鑑

〔記者王昶閔／台北報導〕健保局北區醫管科科長陳尚斌表示，新竹東元醫院所指控的絕大部分並非事實。當天健保局派出五女一男共六位稽查員前往，戴口罩是為避免感染醫院病患，絕非「蒙面」，該局向來要求稽查員態度要和善，如果真有出言侮辱，歡迎醫院申訴，甚至向法院提告。

突擊檢查 才能看到真實面

至於醫院指責健保局沒有事先告知就突擊檢查，陳尚斌表示，稽查就是要攻其不備，才能看到醫院真實運作面，假設事先通知，不就等於是配合醫院「玩假的」。

醫策會的大老們，聽到了沒！偉大的健保局，根本認定醫院評鑑是在「玩假的」。每年還花掉國庫大把銀子，簡直是xxoo.... (沒什麼嘛)
還是咱們G8G厲害，以後醫院評鑑就包給我們啦！保證一定讓醫院... (打小人)

[auricle]

因為衛生署縱容造假 ,健保局要查. 健保局應該把矛頭指向醫事處. (樂奔)

[Judy May]

http://www.libertytimes.com.tw/2012/new ... -life5.htm

健保局：戴口罩 非蒙面 下次避開評鑑

〔記者王昶閔／台北報導〕健保局北區醫管科科長陳尚斌表示，新竹東元醫院所指控的絕大部分並非事實。當天健保局派出五女一男共六位稽查員前往，戴口罩是為避免感染醫院病患，絕非「蒙面」，該局向來要求稽查員態度要和善，如果真有出言侮辱，歡迎醫院申訴，甚至向法院提告。

...。

"戴口罩是為避免感染醫院病患"
好關心病人喔!
是不是應該給它拍拍手?

[pedi]

這一點，請參考前輩控告健保局的內容：

http://web.thu.edu.tw/lu.bk/www/case/pinp/963234.html
【裁判字號】96,訴,3234
【裁判日期】970703
【裁判案由】全民健康保險
【裁判全文】臺北高等行政法院判決 96年度訴字第03234號
原　　　告　甲○○
被　　　告　中央健康保險局台北分局
代　表　人　乙○○經理）住同.
訴訟代理人　丙○○
　 　　　　　丁○○
上列當事人間因全民健康保險事件，原告不服行政院衛生署中華民國96年8 月31日衛署訴字第0960036328號訴願決定，提起行政訴訟。本院判決如下：
主 文
原告之訴駁回。訴訟費用由原告負擔。
事 實
一、事實概要：
原告為「一生診所」負責醫師，於民國（下同）95年10月3 日與中央健康保險局（下稱健保局）簽訂全民健康保險特約醫事服務機構合約（下稱健保合約），約定由一生診所提供全民健康保險（下稱全民健保）之保險對象醫療服務，有效期間自95年9 月21日起至97年9 月20日止。嗣原告向被告申報95年7-10月份門診醫療費用，經被告以業務審查需要，於96年1 月30日以健保北費二字第0963003056號函（下稱被告96年1 月30日函）請該診所於文到10日內檢送相關處方箋及病歷影本供參。嗣經被告審核完成，被告於96年5 月18日以健保北費一字第0965004303號函（以下簡稱被告96年5 月18日函）檢送追扣補付核定總表、醫療給付追扣核定通知明細表、醫療服務點數及醫令清單及病歷影本等相關資料，將核定結果通知一生診所。原告不服，分別就被告96年1 月30日函、96年5 月18日函提起訴願，行政院衛生署（下稱衛生署）以96年8 月31日衛署訴字第0960036328號訴願決定不受理，原告遂向本院提起行政訴訟。
二、兩造聲明：
(一)原告聲明求為判決：
撤銷訴訟部分請求：
撤銷原行政行為（即被告96年1 月30日函、96年5 月18日函）並應立即廢止並撤銷據以所為之相關違憲違法行政契約、行政法令與行政處分。
撤銷廢止現行浮濫任意要求「抽樣審查之個案應檢送實體病歷影本」、「抽樣審查之個案應檢送最近2 個月全部科別之實體病歷影本」、「抽樣審查之個案應檢送門診醫療點數及醫令清單」、「抽樣審查之個案應檢送相關檢驗報告（ 如電腦斷層攝影、內視鏡、超音波、病理檢查．．．等）」、「抽樣審查之個案應檢送相關資料（如病歷、手術、麻醉紀錄單．．．等）」、抽樣審查之個案應檢送處方簽正本」等行政程序所依據相關健保局現行違憲違法之行　政法規、命令與契約（審字第0960062187號）。「
撤銷廢止現行「西醫基層總額台北分區共管會議」、「醫療費用審查」、「專業審查」及其他所有不當委託行使公權力進　行之行政程序所依據相關健保局現行違憲違法之行政法規、命令與契約。
撤銷廢止「限制用藥型態」、「用藥品 項數偏高」、「同功能不同成分與作用之用藥限制」及其他依行政契約約定內容履行將侵害第三人之權利者而未經 行政契約第三人書面同意始生效力之行政程序所依據相關健保局現行違憲違法之行政法規、命令與契約。
撤銷健 保局96年7 月5 日公告健保審字第0960062187號「全民健康保險西醫基層醫療費用審查注意事項」修訂條文。
給付訴訟部分請求： 健保局應退還依此追扣之醫療費用與所生法定利息。 健保局應依法賠償原告、一生診所因 被告違憲違法所為之行政程序所受之損失： 一生診所因本違法行政程序應健保局來函要求所生病患當次就診「處方箋」調閱影印行政費用每份新臺幣（下同）1,000 元； 一生診所因本違法行政程序應健保局來函要求所生病患當次就診「門診醫療服務點數及醫令清單」調閱影印行政費用每份1,000 元； 一生診所因本違憲違法行政程序應健保局來函要求違法抽審病患當次就診之病歷資料調閱影印行政費用每份1,000 元， 一生診所因健保局違法違憲之行政程序未經病患書面同意，依全民健康保險法（下稱 健保法）與健保局相關違法違憲之法令契約將病患之病歷影本被迫交付予健保局，致病患隱私權與就醫用藥權利遭侵害，將依法與被告違憲違法所為之侵權行政程序同負連帶賠償責任，一生診所因健保局違法違憲之行政程序致負連帶賠償責任而委任代撰「行政訴願書」1 份所生「行政訴願諮詢顧問費」每次10,000元， 一生診所因健保局違法違憲之行政程序致負連帶賠償責任而委任代撰「行政訴訟書」1 份所生「行政訴訟諮詢顧問費」每次10,000元； 一生診所因健保局違法違憲之行政程序致負連帶賠償責任而委任醫立赦管理顧問公司諮詢法務管理所生「醫療糾紛法務管理顧問費」每次20,000元。 一生診所未經病患書面同意，依健保法與健保局相關違法違憲之法令契約將病患之病歷影本被迫交付予健保局，致病患隱私權與就醫 用藥權利遭侵害，被告違憲違法所為之侵權行政程序應對每名病患負精神損失賠償100,000元。 一生診所因被告與受其委託行使公權力之違法失格人員（其他健保特約醫師）依違憲違法之行政法令與契約進行非專業審查（未舉 證其客觀專業標準），更在執行職務有嚴重偏頗（違法擴大抽審人數與件數），使原告遭多次違法違憲之行政程序騷擾且嚴重侵害原告權益，被告運用公法遁入私法與專業遁入行政之賴帳手法致長期債務給付延遲與債務不履行，原告不勝其擾，依法請求賠償： 每次違憲違法來函致原告額外所生行政管理費用20,000元，共計2 次，總賠償費用40,000元。 每次違憲違法來函致原告額外所生法務管理費用30,000元，共計2次，總賠償費用60,000元。 每次違憲違法來函致原告額外所生精神侵害損失賠償50,000元，共計2 次，總賠償費用100,000元。 每次違憲違法來函所致原告醫療專業名譽受損侵害請求損失賠償100,000元，共計來函2次。上述總費用2,000,000元及其法定利息。
其他（原告主張此部分係課予義務訴訟）：
針對本件行政程序處分內容違憲違法部分，追查比對本案相關行政人員與受委託行使公權力人員自全民健保開辦以來所涉其他所有相關案件，並追究本件相關行政人員與受委託行使公權力人員之所有司法與行政責任，以顯公道。
依據行政程序法第32、33條規定必須迴避之執行公權力人員（承辦人員、審查醫師、共管會議成員、委員會成員），衛生署與健保局即日起應依法立即依職權命其迴避並應停止所有相關行政程序。 衛生署與健保局應立即全面清查自開辦全民健保以來健保局所有未依法迴避之案件並懲處失職公務員和公務機關，應立即追查未依法迴避人員、與失格人員有關或其服務之全民健康保險特約醫療機構多年圖利、瀆職之所有不法行為，依法公告並交付監察與司法機關懲處與追訴刑責。 健保局應立即依法重新公開遴選合法合格專業人員，重新進行所有過去由違法失格人員完成之專業審查與其他所有行政程序以昭公信。 衛生署與健保局應依法修定「健保局委託行使公權力」法規草案，詳細明確規定健保局委託行使公權力之權限、受託業務範圍及限制、受託個人或團體資格、徵選、任用、考核，送交立法院3 讀通過後實施。
依據憲法、行政程序法、醫療法、醫師法、刑法與刑事訴訟法由衛生署提出健保法修正案經立法院訂定法律條文，依法明確規範健保局要求「抽樣審查之個案應檢送實體病歷影本」、「抽樣審查之個案應檢送最近2 個月全部科別之實體病歷影本」、「抽樣審查之個案應檢送門診醫療點數及醫令清單」、「抽樣審查之個案應檢送相關檢驗報告」、「抽樣審查之個案應檢送相關資料」、「抽樣審查之個案應檢送處方箋正本」之行政程序，並且依法規定所有個案均須由「行政機關取得病患書面之同意」，該相關行政契約規定之約定內容始生效力，以避免侵犯廣大人民基本權利，惡化全民健康醫療品質。
依據憲法由衛生署提出健保法修正案經立法院訂定法律條文，依法明確規範健保局委託行使「西醫基層總額共管」、「醫療費用審查」、「專業審查」等公權力之行政程序（人員選廢、品質稽核、統計公告、違法與錯誤之法定賠償），以避免侵犯廣大人民基本權利，惡化全民健康醫療品質。
依據憲法由衛生署提出健保法修正案經立法院訂定法律條文，依法明確規範健保局委託行使「限制用藥型態」、「用藥品項數偏高（人數、日數、成本、單價）」、「同功能不同成分與作用之用藥限制」之行政程序（要件、理由、方法、數量與費用）之行政程序（要件、理由、方法、數量與費用），以避免侵犯廣大人民基本權利，惡化全民健康醫療品質。
健保局應立即發函規定明文禁止專業審查人員將案件審核之行政分類項目作為專業審查之刪核理由，詳細規定專業審查人員必須依法舉證證明其專業審查刪核應付原告醫療費用之專業客觀證據（醫學文獻），不得違法將案件之實質專業審查遁入形式行政審查，更不得以詐術將債務不履行與給付延遲之舉證責任轉移至債權人即原告一方。健保局另應依據憲法由衛生署提出健保法修正案經立法院訂定法律條文，依法明確規範中央健康保險局「專業審查刪核給付」之舉證程序、方法、要件與內容，明文禁止專業審查人員任意侵犯人民基本權利之違法行政陋習，以避免惡化全民健康醫療品質。
健保局所有行政程序應依行政程序法第96條規定載明其主旨、事實、理由及其法令依據，並表明其為行政處分之意旨及不服行政處分之救濟方法、期間及其受理機關。健保局所有行政程序應立即標示告知相對人相關依法行政之法律或法律明確直接授權之法條、相關法規與命令，另應依法標示告知相對人對於相關行政程序依法所有的行政救濟 權利（程序、期限、對象）於行政處分函文中。
對於原 行政處分程序（即被告96年1 月30日函、96年5 月18日函）及參與訂定違憲違法條款權責相關之合法合格公務人員進行憲法、行政法、健保法法規再教育，對於未經高、普、特考合法選任之相關非法公務人員進行調查及調職，對於委託行使公權力之相關人員依其對原告之錯誤見解與非專長部分重新調查選任，並將本件相關失職人員移送監察 院與公務人員懲戒委員會進行調查懲處，以免一錯再錯再三侵犯人民基本權利，惡化行政品質。
健保局依法應主動公開及時定期公告「總額預算」、「西醫基層總額共管」、「醫療費用審查」、「專業審查」、「限制用藥型態 」、「用藥品項數偏高」、「限制合理門診量」、「同功能不同成分與作用之用藥限制」、「自主管理」行政程序 所持有及保管之資訊包括文書、圖片、紀錄、照片、錄影（音）、微縮片、電腦處理資料等，可供聽、讀、閱覽或 藉助科技得以閱讀或理解之文書或物品。 健保局依法應 主動公開及時定期公告全國和個別醫療院所審查核定、複審與爭議之全部資料（申請複審比率、申請爭議比率、複審通過率、爭議通過率、刪核錯誤率．．．）； 健保局依法應主動公開及時定期公告全國和個別審查人員（行政人員與專業人員）審查核定、複審與爭議之全部資料（申請複審比率、申請爭議比率、複審通過率、爭議通過率、刪核錯誤率．．．）； 健保局依法應主動公開及時定期公告全國和個別醫事機構與審查人員之審查成本與效率全 部資料（人事成本、行政成本、最終刪核費用、績效獎金）； 健保局依法應主動追查比對全國和個別醫事機構與審查人員之審查成本與效率全部資料（人事成本、行政成本、最終刪核費用、績效獎金），針對未依法迴避與行政行為偏頗之人員與案件進行調查與懲處，查察各別人員之違法行為（刪核費用業績誇大不實、違法擴大抽樣審查範圍、健保從業醫師專業審查配合圖利、詐領年終績效獎金 ），並及時定期公告公開。 相關權責單位應立即依法要求所有行政人員立即停止本行政程序，追查比對相關人員其他類似犯罪行為，若有對價關係存在（業績、績效、考 核、獎金），應立即依法起訴並追扣其以往不法所得。依訴願法第100 條規定「公務人員因違法或不當處分，涉有刑事或行政責任者，由最終決定之機關於決定後責由該管機關依法辦理。」負行政、民事、刑事相關責任。
訴訟費用由被告負擔。
(二)被告聲明求為判決：
原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
三、兩造之主張：
甲、原告主張之理由：
一、依行政程序法第2 條、第150 條、第158 條規定，衛生署與健保局應立即廢止並撤銷被告96年5 月18日函和96年1 月30日函與據以所為之相關行政契約、行政法令與行政處分。
(一)原2 行政處分因為違反憲法、法律、行政契約和一般行政法律原則，自始無效，應立即廢止或撤銷。
(二)健保局目前實施總額預算制度，因此健保局與全民健保特約醫療機構之現職與有關人員皆為行政程序法第32條與第33條所明文規定必須迴避之人員。健保局現行「專業審查醫師」與「西醫基層總額台北分區共管會議」與其他受健保局委託行使公權力之個人或團體，健保局即日起應依法立即依職權命其迴避並應停止所有相關行政程序。健保局應立即全面清查健保局所有未依法迴避之案件與懲處失職公務員和公務機關，並追溯未依法迴避人員及其服務之全民健保特約醫療機構多年圖利瀆職之所有不法行為。
(三)行政程序法第40條規定：「行政機關基於調查事實及證據之必要，得要求當事人或第三人提供必要之文書、資料或物品。」須知健保局抽樣審查調查事實及證據所需「必要之文書、資料或物品」並不一定包括與抽審案件無關之病患就醫資料。健保局竟未受法律明確直接授權而違法規定對全民健康保險醫事服務機構以「重新計算核付期限」為威脅要求提供提供「當月立意抽審案件」之「就醫資料」進行「專業審查」。細查全民健保相關法規僅健保法第62條模糊規定：「保險醫事服務機構對於主管機關或保險人因業務需要所為之訪查或查詢、借調病歷、診療紀錄、帳冊、簿據或醫療費用成本等有關資料，不得規避、拒絕或妨礙。」其中所謂「業務需要」係模糊規定，違反憲法與行政法之「法律明確授權原則」；全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法（下稱健保醫療服務審查辦法）第4 條第3 項亦僅模糊規定：「為醫療服務審查所需之病歷或診療相關證明文件，保險醫事服務機構須於保險人通知後提供。」其中所謂「醫療服務審查所需」亦係模糊規定，違反憲法與行政法之法律明確授權原則。
(四)依行政程序法第123 條與第137 條規定，衛生署與健保局因此應立即撤銷廢止：1.現行「西醫基層總額台北分區共管會議」、「醫療費用審查」、「專業審查」等不當委託行使公權力進行行政程序所依據相關健保局現行違憲違法之行政法規、命令與契約。2.現行「限制用藥型態」、「用藥品項數偏高」、「同功能不同成分與作用之用藥限制」行政程序所依據相關健保局現行違憲違法之行政法規、命令與契約，3.健保局應立即發函規定明文禁止專業審查人員將案件審核之行政分類項目作為專業審查之刪核理由，詳細規定專業審查人員必須依法舉證證明其專業審查刪核應付原告醫療費用之專業客觀證據（醫學文獻），不得違法將案件之實質專業審查遁入形式行政審查，更不得以詐術將債務不履行與給付延遲之舉證責任轉移至債權人即原告一方。此外，依據憲法衛生署並提出健保法修正草案送立法院訂定法律，明確規範健保局行使上述公權力應遵循之行政程序。
(五)依行政程序法第44條，衛生署與健保局因此應立即主動公開並定期公告「總額預算」、「西醫基層總額共管」、「醫療費用審查」、「限制用藥型態」、「用藥品項數偏高」、「限制合理門診量」、「同功能不同成分與作用之用藥限制」、「自主管理」等行政程序執行所持有及保管之資訊包括文書、圖片、紀錄、照片、錄影（音）、微縮片、電腦處理資料等，可供聽、讀、閱覽或藉助科技得以閱讀或理解之文書或物品。
二、依行政程序法第52條、第145 條規定，原告請求如訴之聲明給付訴訟部分之損害賠償請求。
三、主管全國衛生醫療健保行政業務之衛生署與健保局之行政行為長期違反行政程序法第一節法例規定之相關法令竟毫無知覺。行政機關依法所作成行政行為應該依據「人民基本權保障」、「依法行政原則」、「平等原則」、「信賴保護原則」、「信賴利益」、「法安定性」等行政法之一般原則，再參照個案情形後，依據「比例原則」之適當性、必要性及衡量性作出行政行為。健保局不但有違上述行政法之正當程序，亦未於處分書中陳列法律明確直接授權健保局之合法法律條文與行政救濟方法與程序。其處分行為不但涉及職業與營業自由之侵害，更實質侵害了人民實體法權益。
四、衛生署與健保局涉有長期違約、瀆職與圖利之嫌，此係健保局又1 次巧妙運用「私法遁入公法」與「公法遁入私法」之兩面手法，逼迫居於劣勢之個別西醫基層診所就範。其根本原因在於衛生署與所轄之健保局與各衛生主管機關自全民健保匆促實施以來，法令制度未備完善，朝令夕改、迭多變更，費用給付標準至今仍有浪費與不足之處。
乙、被告主張之理由：
一、按健保法第62條規定：「保險醫事服務機構對於主管機關或保險人因業務需要所為之訪查或查詢、借調病歷、診療紀錄、帳冊、簿據或醫療費用成本等有關資料，不得規避、拒絕或妨礙。」，是以被告因審查業務需要，本就有向醫療院所借調病歷等資料之權利，自無原告所稱擴張濫用專業審查與抽樣審查之說。又按，健保法第51條第1 項規定：醫療費用支付標準及藥價基準，由保險人及保險醫事服務機構共同擬訂，報請主管機關核定。同法第52條規定：保險人為審查保險醫事服務機構辦理本保險之醫療服務項目、數量及品質，應遴聘具有臨床或實際經驗之醫藥專家，組成醫療服務審查委員會；其審查辦法，由主管機關定之。另依健保醫療服務審查辦法第15條規定：保險醫事服務機構申報醫療服務案件，經專業審查有下列情形之一者，應不予支付不當部分之服務，並註明不予支付內容及理由。．．． 治療材料之使用與病情不符。．．．九用藥種類與病情不符或有重複。十用藥份量與病情不符或有重複。．．．十七其他違反相關法令或醫療品質不符專業認定。
二、查被告於初審時如有核減意見，均於特約醫事服務機構門診醫療服務點數及醫令清單上列出被告專業審查不予支付理由代碼，並於核定函敘明：「如有異議，得於核定通知到達之日60日內，填具『健保局醫療給付醫療診療費用申復清單』分別備述理由並檢附完整相關資料等，向本分局申請複審，以1 次為限，逾期不予受理。」自無原告所稱被告未表明救濟方法、期間及其受理機關。反觀原告不僅不依程序提出申復、爭議審議，逕自向衛生署提起訴願案，惟已經衛生署處以「不受理」駁回。
三、專業審查意見如下：核減理由：309A（適應症/ 種類/ 用量不符該類別藥品/ 特材給付通則規定；326A（無醫學上之特殊理由，同一療程不需併用多種類之藥物）；330A（非必要之注射/ 使用針劑過多）。專業醫師審查意見：太多重複用藥，譬如腸胃用藥，用Undiarrhea、Nidolium、Strocain、Kascoal 、Trancolon 、Escopan 、Novamin ，其實腸胃藥重點在解痙，保護粘膜及補充體液，且打4 種針也太多，要打也只Escopan 1針即夠。
理 由
一、按「行政訴訟以保障人民權益，確保國家行政權之合法行使，增進司法功能為宗旨。」、「公法上之爭議，除法律別有規定外，得依本法提起行政訴訟。」，行政訴訟法第1 條、第2 條分別定有明文。次按行政訴訟法第4 條第1 項規定：「人民因中央或地方機關之違法行政處分，認為損害其權利或法律上之利益，經依訴願法提起訴願而不服其決定，或提起訴願逾3 個月不為決定，或延長訴願決定期間逾2 個月不為決定者，得向高等行政法院提起撤銷訴訟。」而此所謂行政處分，依訴願法第3 條第1 項規定，係指中央或地方機關就公法上具體事件所為之決定或其他公權力措施而對外直接發生法律效果之單方行政行為而言。又按提起訴願，以有行政處分之存在為前提要件；所謂行政處分者，係指行政主體，基於職權，就具體事件，所為發生公法上法律效果之單方行政行為而言，至行政機關依據法令管理公有財產，所為單純事實之敘述或理由之說明，既不因該項敘述或說明而生何法律上之效果者，即非行政處分，人民自不得對之提起訴願及行政訴訟，行政法院（現改制為最高行政法院）44年判字第18號、62年裁字第41號著有判例。再按行政訴訟法第5 條第1 項規定：「人民因中央或地方機關對其依法申請之案件，於法令所定期間內應作為而不作為，認為其權利或法律上利益受損害者，經依訴願程序後，得向高等行政法院提起請求該機關應為行政處分或應為特定內容之行政處分之訴訟。」，第8 條第1 項規定：「人民與中央或地方機關間，因公法上原因發生財產上之給付或請求作成行政處分以外之其他非財產上之給付，得提起給付訴訟。因公法上契約發生之給付，亦同。」。
二、次按「健保局依其組織法規係國家機關，為執行其法定之職權，就辦理全民健康保險醫療服務有關事項，與各醫事服務機構締結健保合約，約定由特約醫事服務機構提供被保險人醫療保健服務，以達促進國民健康、增進公共利益之行政目的，故此項合約具有行政契約之性質。締約雙方如對契約內容發生爭議，屬於公法上爭訟事件．．．。」經司法院釋字第533 號解釋在案。查健保法規範有關醫療給付，若係由保險人（即健保局）與醫療院所締結健保合約，並透過保險醫事服務機構對保險對象提供醫療服務，事後保險人再支付醫療費用予保險醫事服務機構者，雙方即為上揭司法院釋字第533號解釋所稱之行政契約關係。復依兩造健保合約第1條：「甲（被告）乙（一生診所）雙方應依照健保法、健保法施行細則、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法、全民健康保險醫療辦法、健保醫療服務審查辦法、其他法令及本合約規定辦理全民健保（以下簡稱本保險）醫療業務。甲乙雙方依法得主張實體與程序之權利，不因前項規定而受影響。．．．」第12條：「甲乙雙方關於本保險醫療費用之申報期限、申報應檢具書表、暫付成數、暫付日期、核付、停止暫付、停止核付、申請案件之資料補件及申復等作業，應依『健保醫療服務審查辦法』相關規定辦理（第1 項）。前項乙方對醫療服務審查結果有異議時之複審申請，以1 次為限，逾期以自願放棄論（第2 項）。．．．」又按「保險醫事服務機構對醫療服務案件審查結果有異議時，得於保險人通知到達日起60日內，列舉理由申復，保險人應於受理申復文件之日起60日內核定。」健保醫療服務審查辦法第31條第1 項復有明定。查原告為負責醫師之一生診所係保險醫事服務機構，與被告間訂立有健保合約之約定，可知原告與被告間為公法上行政契約之法律關係。因此，原告就申請有關系爭醫療費用之給付部分，自得依兩造健保合約之約定，依行政訴訟法第8 條規定提起本件給付訴訟。至依兩造健保合約第12條、健保醫療服務審查辦法第31條第1 項等規定，原告對被告就醫療服務審查結果有異議時，得提出申復，此係賦由原告對於被告所為上揭審查結果，請求再次審查權利，原告亦得放棄此申復權利。惟兩造間就該醫療給付與否之爭執，既屬因公法上契約所發生之給付，自屬給付訴訟性質，合先敘明。
三、關於原告上揭聲明 所指撤銷訴訟請求部分：
(一)被告96 年1月30函及96年5月18日函部分：
查本件原告為一生診所負責醫師，與健保局簽有健保合約，有該健保合約附卷可參，且為兩造所不爭，自堪信為真正。其向被告申報95年7 月至10月份門診醫療費用，經被告以業務審查需要，以96年1 月30日函通知該診所，請其於文到10日內檢送相關處方箋及病歷影本供參；嗣以96年5 月18日函為就一生診所申報95年10月份醫療送核醫療費用追扣案，為核定結果之通知。原告就上揭96年1 月30日函及96年5 月18日函不服，提起訴願。惟查被告96年1 月30日函僅係被告就原告所請，通知其補送相關處方箋及病歷影本，以便辦理相關核付審查作業，僅係通知原告為補件行為；至96年5 月18日函乃為就原告申報醫療費用之追扣案為核定通知。茲因原告與健保局係屬合約關係，其等基於合約關係衍生之醫療費用核付爭執，係屬行政訴訟法第8 條規定之給付之訴，已如上述。因此，被告上揭96年1 月30日函、96年5 月18日函，並非行政處分，原告對上揭通知及核定，提起訴願，顯屬程序不合法，因此訴願機關認應不予受理，即無不合。原告以上揭函件為行政處分，逕提本件撤銷訴訟，乃不合法，應予駁回。
(二)至原告請求上揭聲明 其餘之撤銷訴訟部分：
原告聲明就此部分之請求提起撤銷訴訟，然觀諸原告此部分聲明可知，並未指明被告所為違法行政處分為何，顯非行政訴訟法第4 條所稱「中央或地方機關之違法行政處分」，且亦未經訴願法提起訴願之程序，故其此部分之請求，顯然不合行政訴訟法第4 條第1 項得請求撤銷訴訟要件，故此部分所提撤銷訴訟，亦不合法，應予駁回。
四、關於原告上揭聲明 所指給付訴訟請求部分：
(一)就健保局應退還依此追扣之醫療費用部分：
本件被告以96年5 月18日函通知核定追扣原告95年10月份醫療送核醫療費用追扣案，有被告96年5月18日函暨檢送追扣補付核定總表、醫療給付追扣核定通知明細表、醫療服務點數及醫令清單及病歷影本等相關資料附卷可參，且為兩造所不爭，自堪信為真正。原告主張健保局應退還此部分追扣之醫療費用云云。
茲依兩造健保合約第20條第1 項約定：「甲方（被告）為審查保險給付需要，得請乙方（一生診所）提供說明，或派員赴乙方查詢或借調病歷記錄、帳冊、簿據等有關文件，乙方應詳實說明並提供有關文件及資料，不得藉故拒絕。」。次按健保法第62條規定：「保險醫事服務機構對於主管機關或保險人因業務需要所為之訪查或查詢、借調病歷、診療紀錄、帳冊、簿據或醫療費用成本等有關資料，不得規避、拒絕或妨礙。」，是以被告因審查業務需要，本就有向醫療院所借調病歷等資料之權利，原告主張被告擴張濫用專業審查與抽樣審查等語乃有誤會。又按，健保法第51條第1 項規定：「醫療費用支付標準及藥價基準，由保險人及保險醫事服務
機構共同擬訂，報請主管機關核定。」同法第52條規定：「保險人為審查保險醫事服務機構辦理本保險之醫療服務項目、數量及品質，應遴聘具有臨床或實際經驗之醫藥專家，組成醫療服務審查委員會；其審查辦法，由主管機關定之。」另依健保醫療服務審查辦法第15條規定：「保險醫事服務機構申報醫療服務案件，經專業審查有下列情形之一者，應不予支付不當部分之服務，並註明不予支付內容及理由。．．． 治療材料之使用與病情不符。．．．九用藥種類與病情不符或有重複。十用藥份量與病情不符或有重複。．．．十七其他違反相關法令或醫療品質不符專業認定。」
查本件被告於初審時因就原告所為申請醫療費用有核減意見，乃於特約醫事服務機構門診醫療服務點數及醫令清單上列出被告專業審查不予支付理由代碼，並於核定函敘明：「如有異議，得於核定通知到達之日60日內，填具『健保局醫療給付醫療診療費用申復清單』分別備述理由並檢附完整相關資料等，向本分局申請複審，以1 次為限，逾期不予受理。」等語，有被告96年5 月18日函暨醫療服務點數及醫令清單等在卷可按，自無原告所稱被告未表明救濟方法、期間及其受理機關，原告此部分主張亦顯有誤解。
復查，被告業已陳明專本件業審查意見如下：核減理由：309A（適應症/ 種類/ 用量不符該類別藥品/ 特材給付通則規定；326A（無醫學上之特殊理由，同一療程不需併用多種類之藥物）；330A（非必要之注射/ 使用針劑過多）。專業醫師審查意見：太多重複用藥，譬如腸胃用藥，用Undiarrhea、Nidolium、Strocain、Kascoal 、Trancolon 、Escopan、Novamin ，其實腸胃藥重點在解痙，保護粘膜及補充體液，且打4 種針也太多，要打也只Escopan 1 針即夠等情，除上揭醫療服務點數及醫令清單外，且提出95年7-10月藥品品項數偏高案件審查結果表在卷可按。然原告未依上揭兩造健保合約第12條規定暨健保醫療服務審查辦法第31條規定提出申復，且就主張被告核減於法不合一節，未舉證以實其說，，難認為有理由。
綜上，兩造健保合約既有就被告審查保險給付需要，原告有詳實說明並提供有關文件及資料，不得藉故拒絕之約定，原告即有依約遵循之義務。又被告業已陳明本件經專業審查後核減之理由，原告未依兩造健保合約約定提起申復，且亦未舉證證明被告上揭核減有何違誤或不當之處，，難謂有理由。基此，被告核刪該部分醫療費用尚非無據，原告逕行提起本件給付訴訟，難認有理由，應予駁回。
(二)至原告請求上揭聲明 其餘之給付訴訟部分：
茲因原告此部分請求，均係主張被告應負賠償損害之責任云云。然參諸原告上揭請求，不合乎行政訴訟法第8 條給付訴訟要件，乃不合法。復查上揭核減醫療費用部分，難認有何違誤，已如上述，故原告併請求被告賠償損害，亦顯屬於法無據，應予駁回。
五、關於原告上揭聲明 其他部分（原告主張此部分係課予義務訴訟）：
按行政訴訟法第5 條請求應為行政處分之課予義務訴訟，乃須人民因中央或地方機關依法申請之案件，於法令所定期間內應作為而不作為，認為其權利或法律上利益受損害者，經依訴願程序後，始得向高等行政法院請求該機關應為行政處分或應為特定內容之行政處分訴訟。又上揭所稱依法申請之案件，須以有法律之明文規定者為限。茲依原告上揭聲明內容，並無何法律明文得予請求，非依法申請之案件，顯不合乎行政訴訟法第5 條課予義務訴訟請求要件，難謂合法，均應予駁回。
六、綜上所述，本件原告之訴為一部分不合法，一部分無理由，有關訴不合法部分，原應以裁定駁回，惟本院以程序上更慎重之判決程序一併駁回該部分之訴，以符訴訟經濟。又本件事證已臻明確，兩造其餘之主張陳述，核與判決結果不生影響，爰不予一一論述。
據上論結，原告之訴為一部無理由，一部不合法，依行政訴訟法第107 條第1 項第10款、第98條第1 項前段，判決如主文。

中　　華　　民　　國　　97　　年　　7　　 月　　3　　日

我覺得法院有點避重就輕（說重一點就是行政怠惰）

人家說健保局沒有取得病患書面同意
結果法院的判決隻字不提「病患同意」這幾個字

換句話說，有點官官相護的味道

[image]

http://www.libertytimes.com.tw/2012/new ... -life5.htm

健保局：戴口罩 非蒙面 下次避開評鑑

〔記者王昶閔／台北報導〕健保局北區醫管科科長陳尚斌表示，新竹東元醫院所指控的絕大部分並非事實。當天健保局派出五女一男共六位稽查員前往，戴口罩是為避免感染醫院病患，絕非「蒙面」，該局向來要求稽查員態度要和善，如果真有出言侮辱，歡迎醫院申訴，甚至向法院提告。

...。

"戴口罩是為避免感染醫院病患"
好關心病人喔!
是不是應該給它拍拍手?

好聰明喔~拍拍手 (三八萌)

錦安里應該說我們是怕感染病童啦 (挖鼻孔)

[kwojohn]

(打小人) (打小人) (打小人)

[dtemer92]

跟014一樣，
遇到一直否認的無賴，若沒有錄影帶（錄音帶）
要讓它一刀斃命
何其困難

[billwin.tw]

吃飽一些, 才有力氣戴口罩去稽查

[auricle]

調錄影帶出來看 !

[施肇榮]

至於拷貝病歷，目的為確認病歷是否確實登載，是請院方人員代為拷貝，並未違反醫療法有關稽查人員不能自行動手翻閱相關規定。而假設拷貝病歷若都要經過病患本人同意，那健保局根本無從稽查起。

這一點從以前我就覺得有疑問
假使我是病患，我不同意健保局調我的病歷，行嗎？

可以

[施肇榮]

http://www.libertytimes.com.tw/2012/new ... -life5.htm

健保局：戴口罩 非蒙面 下次避開評鑑

〔記者王昶閔／台北報導〕健保局北區醫管科科長陳尚斌表示，新竹東元醫院所指控的絕大部分並非事實。當天健保局派出五女一男共六位稽查員前往，戴口罩是為避免感染醫院病患，絕非「蒙面」，該局向來要求稽查員態度要和善，如果真有出言侮辱，歡迎醫院申訴，甚至向法院提告。

...。

"戴口罩是為避免感染醫院病患"
好關心病人喔!
是不是應該給它拍拍手?

好聰明喔~拍拍手 (三八萌)
錦安里應該說我們是怕感染病童啦 (挖鼻孔)

是健保局人員怕死啦

[SIMON]

至於拷貝病歷，目的為確認病歷是否確實登載，是請院方人員代為拷貝，並未違反醫療法有關稽查人員不能自行動手翻閱相關規定。而假設拷貝病歷若都要經過病患本人同意，那健保局根本無從稽查起。

這一點從以前我就覺得有疑問
假使我是病患，我不同意健保局調我的病歷，行嗎？

可以

那是否能在病歷首頁上列一行讓病人簽名:
非經本人同意，不得擅自影印本人病歷。
以此拒絕健保局稽查。?

[hsu]

如果患者病歷被抽審
但是患者拒絕被健保局調閱
這樣可以嗎？
健保局可以拒絕給付嗎？

常見保險公司理賠員
手持一張患者就醫紀錄明細
應該是從健保局拿的
一家一家診所詢問患者就醫狀況
這樣可以嗎？
通常保險公司的患者同意書都是概括性的
患者甚至不曉得他們會到與理賠無關的醫療院所查詢病歷

[lupin]

跟014一樣，
遇到一直否認的無賴，若沒有錄影帶（錄音帶）
要讓它一刀斃命
何其困難

說得好！

[鳴人]

http://www.libertytimes.com.tw/2012/new ... -life5.htm

健保局：戴口罩 非蒙面 下次避開評鑑

〔記者王昶閔／台北報導〕健保局北區醫管科科長陳尚斌表示，新竹東元醫院所指控的絕大部分並非事實。當天健保局派出五女一男共六位稽查員前往，戴口罩是為避免感染醫院病患，絕非「蒙面」，該局向來要求稽查員態度要和善，如果真有出言侮辱，歡迎醫院申訴，甚至向法院提告。

...。

"戴口罩是為避免感染醫院病患"
好關心病人喔!
是不是應該給它拍拍手?

下次還要戴個玻璃頭罩啦!

[施肇榮]

健保局人員又不是檢調 , 有搜索票嗎 ?

因為只是訪查 / 稽查，不是搜索，所以無須搜索票

正因為是訪查 / 稽查，不是搜索

所以只能用眼睛看，用嘴巴問，不能用手翻

[施肇榮]

如果患者病歷被抽審
但是患者拒絕被健保局調閱
這樣可以嗎？
健保局可以拒絕給付嗎？

常見保險公司理賠員
手持一張患者就醫紀錄明細
應該是從健保局拿的
一家一家診所詢問患者就醫狀況
這樣可以嗎？
通常保險公司的患者同意書都是概括性的
患者甚至不曉得他們會到與理賠無關的醫療院所查詢病歷

民眾要使用健保資源
健保局依法就要確認資源合理的使用
所以對於沒必要爭論的點，不能一刀斃命的點
我從來不會浪費氣力

[pedi]

如果患者病歷被抽審
但是患者拒絕被健保局調閱
這樣可以嗎？
健保局可以拒絕給付嗎？

常見保險公司理賠員
手持一張患者就醫紀錄明細
應該是從健保局拿的
一家一家診所詢問患者就醫狀況
這樣可以嗎？
通常保險公司的患者同意書都是概括性的
患者甚至不曉得他們會到與理賠無關的醫療院所查詢病歷

民眾要使用健保資源
健保局依法就要確認資源合理的使用
所以對於沒必要爭論的點，不能一刀斃命的點
我從來不會浪費氣力

本來保險公司就有必要確認被保險者就醫是否有異常
但一般都會經過病患同意才可以調閱病歷
（不然就不給付保險）

只是台灣健保是異形
先給付再找問題
自然醫療提供者那一端就會產生許多麻煩事