「不爽不要幹」的醫院醫師篇，真人真事

[hitachi]

前幾天網友唐醫師po了一篇「不爽不要幹」，寫的真好，
雖然有點反諷，也道出了目前醫療環境的理所當然。

那已經在醫院當醫師的怎麼辦??
有家人要養，總不能不爽就離職，不爽就不幹了吧!!

還是可以的，看看我的例子。
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前幾天有個95歲的老先生，從急診收進病房，中午上來，下午我去看他，只有兩個媳婦在，看起來也60歲有了。診斷是肺炎，白血球9500，CRP18，人看起來雖然輕鬆，但是胸部X光有肺炎的浸潤。血壓、心跳、血氧、呼吸都沒什麼問題。如果收給一般醫師可能就給給抗生素治療看看了。
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但是我看到兩個媳婦聊天聊的開心，心裡就有了警覺，於是停下腳步，
解釋了一下「肺炎」在10大死因的排名，還有我們為什麼一下子就用第三線的抗生素，還順便問了一下萬一住院中病人有了變化，家屬要不要插管。
果不其然，兩個歐巴桑的臉拉下來，不太高興，說兒子不在，她們不能做主…之類的。當然，我就解釋病人目前穩定，只是老人家病情變化很快，家屬們還是應該先有共識之類的。花了20分鐘，也算是解釋完了。
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第二天，一早參加全院討論會之後，正在和加護病房開病例討論會(都是評鑑需要的)， 突然手機響了，專科護理師說，昨天進來的95歲老先生，有個兒子「殺來」醫院，在護理站咆哮「怎麼8點了醫生還沒來」「病人吃的不好怎麼沒有打白蛋白」「病人進來時頭暈、胸悶，怎麼醫生都沒有處理」……
心裡煩了幾秒鐘，但很快轉為平靜……
我說「病人目前還好吧……好!那沒關係，妳請他稍等20分鐘，我開一下會就過來」
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忙完手邊的事，三步做兩步到了病房，看到在場5位家屬，一位70歲左右男性雙手插在胸前，我心想，這應該就是那位「兒子」了。
趕快先看一眼病人，臉色紅潤，呼吸平順，只是板著臉，我想也應該沒事，護理師就先說了病人的情形，聽起來病情有改善。
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當然是我先開場，把昨天講的，一模一樣再說一遍，真誠而平靜地花了10來分鐘。
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「兒子」：「病人可以留下來嗎??還是要轉院??」
我：「目前肺炎用第三線抗生素治療，看起來有改善，但是90多歲的老人家，器官退化，免疫力差，病情隨時有變化，沒人能保證他一定平安出院」
(我一天查房費100來塊，看你這樣子，病人死了少說叫我賠百萬，萬一植物人搞不好要上千萬，就算不上法庭，和解個10來萬，我也是賠不起)
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「兒子」：「有沒有比較好的藥，自費也沒關係」
我：「目前的藥已經是很有效的廣效抗生素了，如果有需要更好的自費藥，我再向你報告」
(以前一堆家屬說自費沒關係，出了院馬上投訴健保局，健保局只會回答通通有給付，醫師不但被家屬罵，還被醫院扣錢，我和你不熟，病情也不需要，我不要你的錢；我和你解釋白蛋白不需要，健保也不給付，只是挖洞給自己跳，乾脆不提)
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「兒子」：「那是不是要轉院??」
我：「如果要說醫療品質，那當然還是醫學中心比較好，只是現在轉過去，很可能沒有床，要在急診等床，在這裡至少有間病房，抗生素也不會比較差，但是如果你們要轉院，看你們要轉去那裡，我會幫你們連絡急診，我也一定會給你們所有的資料，讓他的治療不用重頭開始……」
(既然你不信任我，那當然不要留下來，我詳細的解釋了病人的風險之後，你們自己要留，就是接受風險；不接受風險，當然快快轉走，而且要轉那裡，也由你自己決定，完全就是病患「自主」權)
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「兒子」：「那我們要轉院……」(就等你這句話)
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其他事務性的處理就不用PO了，和對方急診連絡了之後，對方醫師和家屬在電話上說，目前沒有病房，也沒有床可躺，只有輪椅……家屬還是要去，於是順利在病歷和轉院摘要上記錄下「病人目前穩定，家屬已知XX醫院急診目前無床，仍要求轉院」，我還微笑著請「兒子」在我寫的字後面簽好名。然後，看一眼被家屬兇的很委屈的護理師，我點了點頭，然後心情愉快地開始我一天的工作。
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很好，又躲了一件糾紛，「不爽的事，就真的不要幹」

[arwen]

明智之舉!

[shuhuez5460]

幹得好!

[hsu]

[rjlin520]

讚!要是我，也是這樣幹!

[lupin]

讓每個人，得到最「適合」他的醫療。

[TC]

(假設狀況)

法官 :
"醫師雖已告知家屬醫學中心沒有床, 但沒有充份說明到讓家屬可以了解沒有床還轉過去的風險,
造成家屬錯判狀況決定轉院, 導致病患轉院後在醫學中心走廊等床過程中死亡, 因此須負擔病患
死亡之所有責任, 判決醫師應賠3000萬元整...."

---> 反正病人死了, 不是你沒說明, 就是你說明得不夠用力, 通通是醫師的責任啦....

[gafe]

1.「告知後同意原則」其實並沒有阻卻刑法上的對身體傷害的犯罪行為，頂多可以作為減刑之用。所以法律人急著推動與依此有無來做判刑依據其實是不適當的，甚至有違憲之虞。

2.「告知後同意原則」與「專斷醫療行為」原則上是相衝突的，許多專業醫療原本就需要專業醫師才能做出決定。「告知」是一回事，但「明白」卻又是一回事，要真正「明白」這些「專斷醫療行為」除非經過多年的醫學苦讀研究與臨床經驗，否則談何容易！所以文章指出，除非是無論做啥決定都不太會影響預後的小病，否則要一個患者或其家屬做出「告知後同意」的決定是強人所難，而強求醫師要告知患者或家屬到他們可以完全明白這些「專斷醫療行為」更是強人所難。以大病而言，「專斷醫療行為」更是有其重要性，不能因為「告知後同意原則」而將「專斷醫療行為」給汙名化！

連法律人都知道醫療知識的差異會讓「告知」到「明白」是不可能的事，而且告知同意也無法阻卻刑法對身體傷害的違法行為，法官卻一再地做出類似的判決，實在是令人不解？

[跟牠認真你就輸了]

更好的方法是就不要在醫院幹了
到診所去上班
一遇到怪客立刻送轉診單

[brian1968]

我也曾這麼幹過 (爽) (爽) (爽)

[hsu]

我8年多前還在區域醫院時就做過
診所轉來小孩大葉性肺炎
喘的要命
治療好幾天開始好轉了
家屬說要轉院
二話不說馬上幫他傳呵好

[forester]

現在醫院醫生學乖
因為每種治療方式
都不是百分百成功
會把每種都說一遍
讓病人自做選擇題
絕對不做任何建議
選完後請簽名確認

[TSGHCGH]

幹得好!

幹得真的好 !!!!!!!!!!!!!!!!Goooooooooooood !!!!!!!!

[brian1968]

我8年多前還在區域醫院時就做過
診所轉來小孩大葉性肺炎
喘的要命
治療好幾天開始好轉了
家屬說要轉院
二話不說馬上幫他傳呵好

+1 (水草舞)
要轉就轉 (爽)
誰在乎這點錢 (挖鼻孔)

[PAPA]

hitachi 大真是大家的表率 (水草舞) (水草舞) (水草舞)

[brian1968]

hitachi 大真是大家的表率 (水草舞) (水草舞) (水草舞)

您也是我的表率 (眼汪汪) (眼汪汪) (眼汪汪) (眼汪汪)

[haowu15]

沒有信任關係的醫療是地雷中的地雷!

[CTSOPH]

醫生治療病人也要看緣份
當病人或其家屬不信任你時
可以說就沒緣分了
就好像男女交往一樣
女方看不起男方
男方就摸這鼻子走人囉
不要哥哥纏
和你沒有緣份的病人當然就早點讓他離開囉

[唐醫師]

「不爽不要幹」雖然有點反諷，
也道出了目前醫療環境的理所當然。
那已經在醫院當醫師的怎麼辦??
有家人要養，總不能不爽就離職，不爽就不幹了吧!!
還是可以的，看看我的例子。

「不爽不要幹」被hitachi運用到出神入化！

發揮創意，「不要幹」不一定就是「辭職」，

可以有好多作法，能讓自己在血汗環境下，過的「很爽」的！

[auricle]

尼可拉斯大大是看到不爽的茶就猛打槍~ (樂奔)

[brian1968]

尼可拉斯大大是看到不爽的茶就猛打槍~ (樂奔)

您在隔壁聽到的嗎 (偽可愛) (偽可愛) (偽可愛) (偽可愛)

[amigo]

沒有互信，治療這檔事很難走得下去。

[Thanatos]

看了日立大這篇文
真是佩服
1. 文筆生動 可以寫武俠小說
2. EQ極高 冷靜 實在佩服

[bryan]

病人及家屬該去center training
就去吧

回來態度有時也會變好 (樂奔)

[老烏鴉]

以前我守急診時解釋完病情, 一定加上一句：

若你們想轉到他院治療, 我們會儘快協助安排救護車！

[ASDASDA228]

太讚了!!!!!!!!!!!!!!!!!

[Nicholas]

尼可拉斯大大是看到不爽的茶就猛打槍~ (樂奔)

哇咧! 躺著也中槍
小弟功力比不上沙二少連開三槍 （賊）

時機歹歹 隨人顧生命

今天有個洗腎的 說吃了bisolvon尿不出來 (廢話 本來就尿不出來)

有個諾羅病毒說吃了buscopan 三天沒解大便

很多病患不說
心裏想的是 "老子來刷卡 是看得起你 給你錢賺" (打小人)

[dasein79]

在心理動力上，這是一個絕對正確的行為。

千萬不可以流露「建議轉院」的企圖，不然會被病患與家屬看穿。像版主這樣講：「如果要說醫療品質，那當然還是醫學中心比較好，只是現在轉過去，很可能沒有床，要在急診等床，在這裡至少有間病房，抗生素也不會比較差，但是如果你們要轉院，看你們要轉去那裡，我會幫你們連絡急診，我也一定會給你們所有的資料，讓他的治療不用重頭開始……」」這就完全正確啦！

一定要說醫學中心比較好，但沒有建議轉院，因為沒有床。但這裡XXX又XXX－－這樣家屬就會想：他媽的！明明轉院比較好，你們這間破醫院還想留病人，死要錢的爛醫生！爛醫院！然後，就轉了....

[hitachi]

第一篇分享自己的小故事
我相信很多前輩都有類似的經驗，前幾天剛好發生這件事
後來想到，這不正是「不爽不要幹」嗎??
而且，如果小弟今天有一絲的機會可以「北風北平安下莊」
也都是論壇朋友們的共同分享，施大等前輩熱心指導而成就的，
這次我也只是分享自己虛心學習的心得

第二篇就來總結重點了
1。照顧病人首先要了解家屬和病人的期望，對於期望不符現實的，轉!
(假如這個病人的兒子，第二天不是來咆哮，而是簽好DNR，那這個病人應該有很大的機會在5-7天左右平安出院)
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2。照顧病人要仔細觀察家屬，小心評估病人，對所有異狀提高警覺!!
(95歲的人，自然死亡率就不低，更何況肺炎是99年十大死因第4位，WBC9500，但CRP18高的有點不尋常，家屬還在旁邊說笑，很有可能是不了解嚴重性，以為「病人好好的」，這時醫師應該提高警覺，好好解釋，並考驗他們一下。兩個媳婦一直笑到「病情萬一惡化，要不要插管」，才開始真正聽我說話……)
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3。雖然「同意書」法院多當成「制式」而認定無效，但是「手寫白話文加家屬簽名」，至少比制式的同意書有效力多了
(請家屬簽名是個考驗，很多家屬說的豪邁，請他簽名就縮回去了，這時就是提高警覺的時候了；確實，任何簽名遇到仇醫法官都是廢紙，但是沒有家屬簽名，醫師就是死路一條，連少數想幫你的法官，都幫不了你)
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4。身為專業人員，一定要冷靜，冷靜，再冷靜!! 真誠而和緩的解釋，讓家屬自己做決定，裡子顧到了，面子可以忍耐，事前多解釋5分鐘，狂勝事後解釋5小時
(只要提高聲調，醫師就算輸了)
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5。請注意，從頭到尾，我「並沒有建議病人轉院」，我只是說明「我們會盡全力提供醫療」，但是也說明了「醫學中心>區域醫院>地區醫院」的「大法官認定」，而是「家屬要求」要轉院的，有的時候情況特殊，甚至AAD家屬都會簽下去
(我甚至還說明轉過去沒有病房，而在這裡已經有病房了，也可證明我沒有要求病人轉院，只是「醫學中心」的醫療水準高是「法官認定的事實」，所以今天說到這樣，他如果不轉，我也會寫在病歷上「有和家屬討論過轉院，但家屬決定暫留下來治療」，一樣請他在「事實的描述」後面簽名。另外我還會提醒「你們隨時可改變決定」，這也是考驗他們)
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6。自費常常是問題的起源，開口要三思；「健保不給付」這五字常常會被健保局背後捅刀，千萬要小心!!
(如果自費打了白蛋白，病人還是死了，家屬會更不甘心；請家屬自費不是正提高家屬的期待，拿石頭打自己的腳嗎?? 只有論文有鐵證的自費醫療，我才會用，而論文有鐵證的，常常健保局就會出錢了)
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7。評鑑大概有一半是浪費大家時間、降低醫療品質的表面文章
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8。不論有什麼狀況，維護病人安全是第一要務
(維護成植物人是例外，植物人賠的金額是死人的10-100倍)
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9。最後，這個病人到醫學中心的急診去「住了3天」，受不了還是回來，收給另一位醫師照顧，聽說客氣多了……

謝謝論壇朋友們耐心看完，大家一起來灌溉論壇，渡過醫療無盡的寒冬

[Calcium]

(假設狀況)

法官 :
"醫師雖已告知家屬醫學中心沒有床, 但沒有充份說明到讓家屬可以了解沒有床還轉過去的風險,
造成家屬錯判狀況決定轉院, 導致病患轉院後在醫學中心走廊等床過程中死亡, 因此須負擔病患
死亡之所有責任, 判決醫師應賠3000萬元整...."

---> 反正病人死了, 不是你沒說明, 就是你說明得不夠用力, 通通是醫師的責任啦....

應該不會啦!
因為急診不能拒絕病人，病人到急診掛了號，風險就轉嫁給醫學中心，原來的醫院醫師已經不具有保證人的地位。
小醫院就是要這樣操作才能保平安!